Clasificación universal del infarto de miocardio (IM)

Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo

• Infarto de miocardio espontáneo relacionado con la rotura, ulceración, fisuración, erosión o disección de la placa aterosclerótica con trombo intraluminal resultante en una o más de las arterias coronarias, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo miocárdico o émbolos plaquetarios distales con la consiguiente necrosis de los miocitos. El paciente puede tener una EAC grave subyacente pero, en ocasiones, una EAC no obstructiva o inexistente.

Tipo 2: Infarto de miocardio secundario a un desequilibrio isquémico

• en casos de lesión miocárdica con necrosis en los que una afección distinta de la EAC contribuye a un desequilibrio entre el aporte y/o la demanda miocárdica de oxígeno, por ejemplo, disfunción endotelial coronaria, espasmo arterial coronario, embolia coronaria, taquiarritmias/arritmias bradicárdicas, anemia, insuficiencia respiratoria, hipotensión e hipertensión con o sin HVI.

Tipo 3: Infarto de miocardio con resultado de muerte cuando no se dispone de valores de biomarcadores

• Muerte cardiaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y presuntos nuevos cambios isquémicos en el ECG o nuevo BRIHH, pero muerte ocurrida antes de que se pudieran obtener muestras de sangre, antes de que se pudieran elevar los biomarcadores cardiacos o, en casos raros, no se recogieron los biomarcadores cardiacos.

Tipo 4a: Infarto de miocardio relacionado con una intervención coronaria percutánea (ICP)

• El infarto de miocardio relacionado con una intervención coronaria percutánea se define arbitrariamente por una elevación de los valores de troponina cardiaca >5 x URL percentil 99 en pacientes con valores basales normales (<= URL percentil 99) o un aumento de los valores de troponina cardiaca >20% si los valores basales son elevados y están estables o en descenso. Además, se requiere (i) síntomas sugestivos de isquemia miocárdica, o (ii) nuevos cambios electrocardiográficos isquémicos o nuevo bloqueo de rama izquierda, o (iii) pérdida angiográfica de permeabilidad de una arteria coronaria principal o una rama lateral o flujo lento persistente o ausencia de flujo o embolización, o (iv) demostración por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anomalía regional del movimiento de la pared.

Tipo 4b: Infarto de miocardio relacionado con trombosis del stent

• El infarto de miocardio asociado a trombosis del stent se detecta mediante angiografía coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocárdica y con un aumento y/o descenso de los valores de biomarcadores cardíacos con al menos un valor por encima del percentil 99 URL

Tipo 5: Infarto de miocardio relacionado con un bypass aortocoronario (CABG)

• El infarto de miocardio asociado a CABG se define arbitrariamente por la elevación de los valores de biomarcadores cardíacos >10 x 99 percentil URL en pacientes con valores basales de cTn normales (<=99 percentil URL). Además, o bien (i) nuevas ondas Q patológicas o nuevo BRIHH, o bien (ii) nueva oclusión de la arteria coronaria nativa o del injerto documentada angiográficamente, o bien (iii) pruebas de imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anomalía regional del movimiento de la pared.
  
  

La definición universal diferencia a los pacientes con:

• infarto de miocardio por rotura de placa (tipo 1) de
• los debidos a un desequilibrio miocárdico entre la oferta y la demanda de oxígeno (tipo 2) secundario a otras enfermedades agudas
  
  
• los pacientes con necrosis miocárdica, pero sin síntomas ni signos de isquemia miocárdica, se clasifican como lesión miocárdica aguda o crónica
  
  
• esta clasificación no ha sido ampliamente adoptada en la práctica, porque los criterios diagnósticos del infarto de miocardio de tipo 2 abarcan una amplia gama de presentaciones, y las implicaciones del diagnóstico son inciertas. Sin embargo, tanto la lesión miocárdica como el infarto de miocardio de tipo 2 son frecuentes y se dan en más de un tercio de todos los pacientes hospitalizados. Estos pacientes presentan malos resultados a corto y largo plazo, con dos tercios muertos en 5 años (1).

La tercera definición universal de infarto de miocardio proporcionó un consenso internacional sobre la clasificación de la lesión miocárdica y el infarto (2):

• el diagnóstico de infarto de miocardio requiere la evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica aguda. Estos criterios requieren la detección de un aumento y/o disminución de los niveles de biomarcadores cardíacos (preferiblemente troponina cardíaca) con al menos un valor por encima del límite superior de referencia del percentil 99, con al menos uno de los siguientes:
  • (1) síntomas de isquemia miocárdica,
  • (2) nuevos o presuntos nuevos cambios significativos de la onda T del segmento ST o nuevo bloqueo de rama izquierda,
  • (3) aparición de ondas Q patológicas en el electrocardiograma,
  • (4) pruebas de imagen de pérdida de miocardio viable o nueva anomalía regional del movimiento de la pared o
  • (5) identificación de trombo intracoronario mediante angiografía o autopsia.

La clasificación (2) distingue entre el infarto de miocardio de tipo 1 debido a la trombosis de una placa aterosclerótica y el infarto de miocardio de tipo 2 debido a un desequilibrio de la demanda de oxígeno del miocardio en el contexto de otra enfermedad aguda.

• infartos de miocardio que se presentan como muerte súbita (tipo 3), o
• tras una intervención coronaria percutánea (tipo 4) e
• (tipo 4) e injerto de bypass arterial coronario (tipo 5)
• es difícil diferenciar entre los pacientes con infarto de miocardio de tipo 2 y los pacientes con necrosis miocárdica en ausencia de isquemia, en los que la clasificación recomendada es lesión miocárdica, ya que existe un solapamiento considerable entre estas dos entidades clínicas

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La lesión miocárdica aguda se clasifica cuando las concentraciones de troponina son elevadas con evidencia de cambio dinámico en ausencia de isquemia miocárdica manifiesta, mientras que en la lesión miocárdica crónica las concentraciones de troponina permanecen inalteradas en pruebas seriadas

• Se trata de una distinción importante, ya que es probable que los mecanismos patológicos subyacentes en las lesiones miocárdicas agudas y crónicas sean diferentes.
• la clasificación es controvertida y se basó en el consenso de expertos más que en pruebas de ensayos clínicos prospectivos (1)

Referencia:

• Chapman AR et al. Evaluación y clasificación de pacientes con lesión miocárdica e infarto en la práctica clínica.Heart 2017;103:10-18
• Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Tercera definición universal de infarto de miocardio. Eur Heart J 2012;33:2551-67.