Doppler (en enfermedad vascular periférica)

El índice de presión tobillo-brazo es un método relativamente sencillo para cuantificar la gravedad de la oclusión arterial en la pierna.

Se infla un manguito de presión arterial alrededor del músculo inferior de la pantorrilla, por encima de la articulación del tobillo, y se coloca una sonda de ultrasonido Doppler sobre la arteria dorsalis pedis y la arteria tibial posterior

• la mayor de las dos presiones en las arterias DP o PT (o la arteria peronea si no hay señal audible de estos dos vasos) se toma convencionalmente como numerador del ABPI y la mayor de las dos presiones braquiales como denominador (2)
• en ausencia de estenosis u oclusión significativas en estos vasos, los dos valores suelen tener una diferencia de 10 mmHg, incluso en presencia de una enfermedad más proximal.

Se registra la presión máxima del manguito a la que apenas puede oírse el pulso con la sonda y se relaciona con la presión arterial sistólica máxima medida en la arteria braquial.

La enfermedad arterial periférica (EAP) está presente si el ABPI es inferior a 0,95. Muchos pacientes con un ABPI reducido no presentan síntomas; sin embargo, la siguiente tabla da una idea de los síntomas asociados a las distintas severidades de la enfermedad arterial periférica:

La presión medida en el manguito del tobillo puede ser falsamente elevada en pacientes con arterias calcificadas (ocurre particularmente en pacientes diabéticos y renales). Se ha sugerido que un ABPI >1,3 es un fuerte indicador de calcificación (4).

• las guías locales sugieren derivar al paciente para una investigación adicional si el ABPI es > 1,2 (5)

Las presiones de oclusión a otros niveles de la pierna pueden medirse y expresarse de forma similar.

Notas:

• respecto al cálculo del ABPI (2):
  • ocasionalmente, las presiones sanguíneas braquiales se promedian y/o la presión braquial sólo se mide en un brazo; normalmente el derecho. Sin embargo, hay que tener en cuenta que una diferencia de presión entre las arterias braquiales derecha e izquierda de al menos 20 mmHg está presente en el 3,5% de la población sana normal y en más del 20% de los pacientes con EAP y, por lo tanto, la presión debe medirse en ambos brazos (ya que la mayor de las dos presiones reflejará más fielmente la presión aórtica central).
  • es posible que los pacientes con EAP tengan una enfermedad oclusiva bilateral de la arteria subclavia-axilar y, en esta situación, ambas presiones braquiales serán artificialmente bajas y el ABPI artificialmente elevado
  • si algunos vasos de la pantorrilla están gravemente enfermos u ocluidos, mientras que un solo vaso tibial está relativamente conservado, el IPCA no indicaría el hecho de que una parte de la pantorrilla puede estar significativamente infraperfundida y, por lo tanto, ser más susceptible de sufrir daños por presión
    • una diferencia de >10 mmHg entre las lecturas de presión sistólica tomadas de diferentes vasos pedios debería alertar al clínico de esta posibilidad
  • los vasos crurales calcificados e incompresibles pueden dar lugar a un ABPI espúreamente elevado (ya que la pared arterial se vuelve más rígida y se resiste a la compresión, dando lugar a una presión sistólica del tobillo falsamente elevada)
    • con respecto a los diabéticos, se ha sugerido que un ABPI > 1,30 es un fuerte indicador de calcificación (4)
    • medición de la presión de la arteria del dedo gordo del pie para el cálculo del índice dedo braquial (ITB) se suele recomendar en pacientes diabéticos debido a la mayor prevalencia de calcificación en los vasos crurales.
      
      
• varios estudios longitudinales a gran escala han demostrado que un ITB bajo, generalmente <0,8 o <0,9, se asocia a un aumento notable de los episodios cardiovasculares, los episodios recurrentes y la mortalidad, independientemente de que existan o no síntomas en las extremidades inferiores (2)
  
  
• el Estudio Arterial de Edimburgo ha demostrado que incluso un ABPI casi normal (0,91-1,0) se asocia a una menor supervivencia a 5 años (3)
  • otro estudio demostró que, en comparación con un ABPI >o=1,1, el riesgo de muerte aumentaba linealmente en las categorías inferiores de ABPI: ABPI 0,7-0,89, hazard ratio (HR) 1,7 (1,2-2,4, P<0,001); ABPI<0,5, HR 3,6 (2,4-5,4, P<0,001) (6)
  • la medición del ITB puede mejorar la precisión de la predicción del riesgo cardiovascular más allá de la puntuación de riesgo de Framingham (7)
    
    
• en pacientes con ulceración venosa crónica, actualmente se recomienda que el ITB sea >0,8 para que el vendaje compresivo se aplique con seguridad en la comunidad (2)
  
  
• no excluir el diagnóstico de enfermedad arterial periférica en personas con diabetes basándose únicamente en un índice de presión tobillo-brazo normal o elevado (8)

Referencia:

1. Yao ST. (1970). The relation of ankle-brachial pressure index to symptoms. BJS, 57:761.
2. Revista Europea de Cirugía Vascular y Endovascular 2005; 29(5): Páginas 443-451.
3. Smith FB et al. Changes in ankle brachial index in symptomatic and asymptomatic subjects in the general population. J Vasc Surg 2003 38: 1323?1330.
4. Orchard TJ et al. Assessment of peripheral vascular disease in diabetes. Informe y recomendaciones de un taller internacional patrocinado por la American Heart Association y la American Diabetes Association. Diabetes Care 1993; 16: 1199-1209.
5. South Warwickshire PCT (2005). Algorithm for management of leg ulcers (Algoritmo para el tratamiento de las úlceras de pierna).
6. Diehm et al. Association of low ankle brachial index with high mortality in primary care.Eur Heart J. 2006 Jul;27(14):1743-9.
7. Colaboración del índice tobillo-brazo. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA. 2008 Jul 9;300(2):197-208.
8. NICE (marzo de 2018). Enfermedad arterial periférica: diagnóstico y manejo.