La insuficiencia cardíaca se clasifica en función de si la fracción de eyección está reducida (<=40%), ligeramente reducida (41 a 49%) o conservada (>=50%).
Se ha demostrado que los inhibidores del cotransportador sódico de glucosa 2 (SGLT2) reducen el desarrollo y la progresión de la insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes de tipo 2 y en aquellos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (1,2).
La sotagliflozina (un inhibidor combinado de SGLT1 y SGLT2) mejoró los resultados clínicos tras un episodio de insuficiencia cardíaca descompensada tanto en pacientes con una fracción de eyección reducida como en pacientes con una fracción de eyección preservada (3).
Anker et al emprendieron el ensayo EMPEROR-Preserved, cuyo objetivo era evaluar la eficacia y la seguridad del inhibidor de SGLT2 empagliflozina frente a placebo, como tratamiento de referencia, en pacientes con IC crónica y FEVI >40%, con y sin DMT2:
- EMPEROR-Preserved reclutó a 5.988 pacientes (edad >=18 años, clase II-IV de la NYHA, NT-proBNP elevado, FGe >=20, DMT2 y no DMT2) de 622 centros de 23 países para recibir empagliflozina 10 mg una vez al día + tratamiento estándar (n=2.997), o placebo + tratamiento estándar (n=2.991).
- la edad media de los pacientes incluidos fue de 72 años
- la FEVI media fue del 54%, el 45% eran mujeres y el 49% tenían DMT2
- el criterio de valoración compuesto primario fue el tiempo transcurrido hasta el primer caso de muerte CV declarada o de hospitalización por IC declarada
- los criterios de valoración secundarios fueron el total de hospitalizaciones por IC (primeras y recurrentes) y la pendiente de cambio del FGe desde el inicio del estudio
- la mediana de seguimiento fue de 26 meses
Resultados principales:
- empagliflozina redujo significativamente el riesgo de la variable principal de valoración compuesta de muerte CV u hospitalización por IC en un 21%.en comparación con placebo (HR 0,79; IC del 95%: 0,69-0,90; P=0,0003).
- el efecto se debió principalmente a una reducción del riesgo de hospitalización por IC en el grupo de empagliflozina
- el número necesario a tratar para prevenir un acontecimiento primario durante la mediana del periodo de estudio de 26 meses fue de 31 (IC del 95%: 20-69).
- Los efectos de este tratamiento sobre el objetivo primario fueron consistentes en todos los subgrupos preespecificados, incluyendo pacientes con y sin DMT2 y pacientes con FEVI >40 a <50%, >= 50 a <60%, y >=60%.
- empagliflozina redujo significativamente el primer criterio de valoración secundario de hospitalizaciones por IC primera y recurrente en un 27% (p=0,0009).
- empagliflozina también redujo significativamente el segundo criterio de valoración secundario de la pendiente de descenso de la TFGe con respecto al valor basal (diferencia: 1,36 ml/min/1,73 m² por año, P<0,0001).
- Sin embargo, hay que señalar que el efecto favorable de empagliflozina con respecto al resultado primario (un compuesto de resultados renales adversos importantes [disminuciones profundas y sostenidas de la TFGe o tratamiento renal sustitutivo]) fue significativamente menor en el ensayo EMPEROR-Preserved que en el EMPEROR-Reduced.
- las infecciones genitales y del tracto urinario sin complicaciones y la hipotensión se notificaron con mayor frecuencia con empagliflozina
Los autores del estudio concluyeron
- la empagliflozina redujo el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes
- señaló que "...El tratamiento con empagliflozina dio lugar a una menor incidencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, pero no pareció afectar al número de muertes por causas cardiovasculares o de otro tipo en el ensayo actual. Cabe destacar que el porcentaje de pacientes que interrumpieron el tratamiento por motivos distintos de la muerte fue del 23% en general y fue similar en los dos grupos de tratamiento; esta elevada tasa de interrupción puede haber impulsado el tamaño del efecto hacia la hipótesis nula.."
Referencia:
- Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Inhibidores de SGLT2 para la prevención primaria y secundaria de los resultados cardiovasculares y renales en la diabetes tipo 2: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos de resultados cardiovasculares. Lancet 2019; 393: 31-9.
- Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, et al. Inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: un metaanálisis de los ensayos EMPEROR-Reduced y DAPA-HF. Lancet 2020; 396: 819- 29.
- Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al. Sotagliflozina en pacientes con diabetes y empeoramiento reciente de la insuficiencia cardíaca. N Engl J Med 2021;384:117-128.
- Anker SD et al. EMPEROR-Preserved: effect of empagliflozin on cardiovascular death and heart failure hospitalisations in patients with heart failure with a preserved ejection fraction, with and without diabetes. NEJM 27 de agosto de 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2107038