estudio de campo

En el estudio FIELD (1,2,3) se examinaron los efectos del tratamiento a largo plazo con fenofibrato sobre los eventos cardiovasculares en 9795 personas con diabetes mellitus tipo 2:

• diseño del estudio (1):
  • un ensayo controlado aleatorizado multinacional con 9795 participantes de 50 a 75 años de edad, con diabetes mellitus tipo 2 y que no tomaban tratamiento con estatinas al inicio del estudio
  • una fase inicial con placebo y fenofibrato; a continuación, se asignó aleatoriamente a los pacientes (2131 con enfermedad cardiovascular previa y 7664 sin ella) con una concentración de colesterol total de 3,0-6,5 mmol/l y un cociente colesterol total/colesterol HDL igual o superior a 4,0 o un valor de triglicéridos plasmáticos de 1,0-5,0 mmol/l a fenofibrato micronizado 200 mg diarios (n=4895) o a placebo equivalente (n=4900)
  • el resultado primario fueron los eventos coronarios (muerte por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no mortal); el resultado para los análisis de subgrupos preespecificados fue el total de eventos cardiovasculares (el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y revascularización coronaria y carotídea).
    • se excluyeron los pacientes con niveles de triglicéridos superiores a 5 mml/l porque era probable que necesitaran tratamiento con fibratos de todos modos (2)
    • más del 50% de los participantes en el ensayo tenían niveles bajos de HDL o altos de TG, y más del 33% presentaban ambas anomalías (2)
    • 4900 estaban en el grupo placebo y 4895 en el grupo fenofibrato
  • los criterios de exclusión incluían insuficiencia renal (creatinina en sangre >130 µmol/l), enfermedad hepática crónica conocida o enfermedad sintomática de la vesícula biliar, y un acontecimiento cardiovascular en los 3 meses anteriores al reclutamiento
  • más pacientes asignados a placebo (17%) que a fenofibrato (8%; p<0,0001) iniciaron otros tratamientos lipídicos, predominantemente estatinas
• resultados del estudio:
  • 5 años de duración
    • mostró que el fenofibrato redujo el riesgo del resultado primario (episodios coronarios) en un 11% (cociente de riesgos 0,89; IC del 95%: 0,75 a 1,05), lo que no fue estadísticamente significativo (3)
      • corresponde a una reducción significativa del 24% del riesgo relativo de infarto de miocardio no mortal (0,76; 0,62-0,94; p=0,010) y un aumento no significativo de la mortalidad por enfermedad coronaria (1,19; 0,90-1,57; p=0,22)
    • los episodios totales de enfermedad cardiovascular se redujeron significativamente del 13,9% al 12,5% (reducción del riesgo relativo del 11%)
      • este resultado incluyó una reducción del 21% en la revascularización coronaria (0,79; 0,68-0,93; p=0,003)
    • Otros efectos:
      • el fenofibrato se asoció a una menor progresión de la albuminuria (p=0,002), y a una menor retinopatía que necesitó tratamiento con láser (5,2% frente a 3,6%, p=0,0003)
      • aumento de la creatinina plasmática (véanse las notas siguientes)
      • ligero aumento de la pancreatitis (0,5% frente a 0,8%, p=0,031) y la embolia pulmonar (0,7% frente a 1,1%, p=0,022), pero ningún otro efecto adverso significativo
    • ninguna diferencia en la mortalidad total
• Conclusiones:
  • los autores del estudio concluyeron que el fenofibrato no redujo significativamente el riesgo del resultado primario de eventos coronarios. Sin embargo, el uso de fenofibrato sí redujo el número total de eventos cardiovasculares, debido principalmente a un menor número de infartos de miocardio no mortales y revascularizaciones.
  • la mayor tasa de inicio del tratamiento con estatinas en los pacientes asignados a placebo podría haber enmascarado un beneficio moderadamente mayor del tratamiento

El lugar de los fibratos en las personas con diabetes tipo 2 no ha quedado firmemente establecido en este ensayo (3).

Notas:

• proporciones similares en cada grupo interrumpieron la medicación del estudio (10% placebo frente a 11% fenofibrato)
• durante el estudio, la creatinina plasmática se mantuvo una media de 10-12 µmol/L más alta en el grupo de fenofibrato, que tenía una concentración media de 91 µmol/L al cierre del estudio, frente a 80 µmol/L en los pacientes asignados a placebo (p<0-001)
  • en el subconjunto de 661 pacientes reestudiados 8 semanas después de dejar la medicación del estudio al final del ensayo, la creatinina plasmática descendió de una mediana de 92 µmol/L a 77 µmol/L en los previamente asignados a fenofibrato, y de 82 µmol/L a 79 µmol/L en los asignados a placebo
• uso de estatinas durante el estudio FIELD (2):
  • si se ajusta por el uso de estatinas, la reducción del riesgo relativo de eventos coronarios es significativa en un 19% (sin ajuste 11% no significativo); también se redujeron los eventos cardiovasculares totales en un 15% (sin ajuste 11%)

Referencia:

1. Keech A et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61
2. Keech A, Simpson R. Conferencia durante el 14º Taller Internacional sobre Enfermedades Cardiovasculares (27/1/2006).
3. JBS2: Directrices de las Sociedades Británicas Conjuntas sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica. Heart 2005; 91 (Supp 5).