Las mujeres embarazadas y las pacientes con resultados positivos deben ser tratadas en centros especializados (1).
Se debe aconsejar a los pacientes sobre la importancia de un estilo de vida saludable, incluso a una edad temprana, por ejemplo: evitar fumar, perder peso, hacer ejercicio regularmente, evitar los anticonceptivos orales y la terapia hormonal sustitutiva (1).
Los agentes antitrombóticos se consideran la base del tratamiento.
- tromboembolismo venoso
- el tratamiento inicial incluye heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, superpuesta a la terapia con warfarina
- el riesgo de trombosis venosa recurrente puede reducirse entre un 80% y un 90% (independientemente de la presencia de anticuerpos antifosfolípidos) con warfarina de intensidad moderada (ajustada a un objetivo de cociente internacional normalizado [INR] de 2,0-3,0)
- se desconoce la duración óptima de la anticoagulación (2)
- tromboembolismo arterial
- en pacientes con un único resultado positivo en la prueba de anticuerpos antifosfolípidos (APL) que han sufrido el primer ictus isquémico, la anticoagulación a largo plazo con warfarina o aspirina a dosis bajas parece ser útil para prevenir la complicación tromboembólica
- tratamiento antitrombótico del APS en el embarazo (2)
- las mujeres en tratamiento prolongado con warfarina deben cambiar a heparina cuando intenten concebir o cuando se confirme la concepción.
- en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos y antecedentes de preeclampsia grave se recomienda una dosis baja de aspirina (75-80 mg una vez al día)
- para las mujeres con APS con pérdida recurrente (≥3) del embarazo, se recomienda la administración prenatal de heparina combinada con dosis bajas de aspirina durante todo el embarazo
- en las mujeres con APS debe considerarse la tromboprofilaxis posparto(1,2)
El riesgo de que el tratamiento con warfarina provoque una hemorragia es de 1 en 14 al año (el riesgo de hemorragia grave es de 1 en 50 al año), en comparación con el riesgo anual de 1 en 3 de nuevas trombosis en pacientes no tratados y de 1 en 5 en pacientes tratados con aspirina sola o dosis más bajas de warfarina (3).
Nuevas estrategias de tratamiento (4) - buscar el consejo de un experto:
- Anticoagulantes orales sin vitamina K (NOACs/DOACs):
- Los NOAC pueden convertirse en una opción en pacientes con SAF y una primera TEV, que suelen tratarse con AVK de intensidad estándar, si existen contraindicaciones para los AVK o un mal control del INR.
- Sin embargo, en una alerta de la MRHA (6) se afirmaba que
- un ensayo clínico ha demostrado un mayor riesgo de eventos trombóticos recurrentes asociados con rivaroxaban en comparación con warfarina, en pacientes con síndrome antifosfolípido y antecedentes de trombosis. Otros anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) pueden asociarse a un aumento similar del riesgo.
- los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) no se recomiendan en pacientes con síndrome antifosfolípido, en particular en los pacientes de alto riesgo (los que dan positivo en las 3 pruebas antifosfolípidas: anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti beta 2 glicoproteína I)
- Estatinas:
- tienen propiedades pleiotrópicas, como la mejora de la función endotelial, la reducción del estrés oxidativo y la inflamación y la modulación de las respuestas inmunes - debido a que todavía faltan datos de resultados clínicos, las estatinas no se recomiendan para su uso rutinario en APS en ausencia de hiperlipidemia
- Hidroxicloroquina (HCQ ):
- varios estudios han establecido las propiedades antiinflamatorias y antitrombóticas de la HCQ en pacientes con LES tanto APL-positivo como APL-negativo
- aunque faltan estudios clínicos en pacientes con APS primario, la HCQ puede administrarse como terapia complementaria a la anticoagulación en pacientes con APS con trombosis recurrente debido a su excelente perfil de seguridad y a la ausencia de hemorragias asociadas
- La HCQ ha demostrado ser eficaz en el SCA obstétrico, reduciendo la morbilidad del embarazo y aumentando la tasa de nacidos vivos.
- Rituximab:
- un anticuerpo monoclonal quimérico contra CD20, se utiliza en varias enfermedades autoinmunes que no responden a las terapias convencionales para lograr la depleción de células B en sangre periférica. El rituximab también se ha utilizado con éxito para el tratamiento de casos graves de APS, como trombocitopenia, trombosis recurrente, manifestaciones microtrombóticas y APS catastrófico (CAPS). En la mayoría de los casos, el rituximab se ha utilizado en combinación con otras estrategias de tratamiento, como anticoagulación, glucocorticoides, recambio plasmático y ciclofosfamida, por lo que los beneficios no pueden atribuirse claramente al rituximab por sí solo.
- Eculizumab:
- un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a la fracción C5 del complemento - se ha aplicado a casos refractarios de APS y CAPS
- Sirolimus:
- La inhibición de la vía de la rapamicina en mamíferos (mTOR) es un objetivo prometedor en el SPA.
- se ha observado que el inhibidor de mTOR sirolimus podría prevenir la proliferación vascular y preservar la función del aloinjerto renal en pacientes con nefropatía por APS trasplantados renales
Notas:
- personas con ictus isquémico agudo asociado a síndrome antifosfolípido (5)
- las personas con síndrome antifosfolípido que sufren un ictus isquémico agudo deben ser tratadas de la misma manera que las personas con ictus isquémico agudo sin síndrome antifosfolípido
Referencia: