Rivaroxabán más aspirina se recomienda dentro de su autorización de comercialización, como una opción para la prevención de eventos aterotrombóticos en adultos con enfermedad arterial coronaria o enfermedad arterial periférica sintomática que están en alto riesgo de eventos isquémicos.
Para las personas con enfermedad arterial coronaria, el alto riesgo de eventos isquémicos se define como:
- 65 años o más, o
- aterosclerosis en al menos 2 territorios vasculares (como arterias coronarias, cerebrovasculares o periféricas), o
- 2 o más de los siguientes factores de riesgo:
- tabaquismo actual
- diabetes
- disfunción renal con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) inferior a 60 ml/min (tenga en cuenta que el rivaroxabán está contraindicado si la TFGe es inferior a 15 ml/min)
- insuficiencia cardiaca
- ictus isquémico no lacunar previo.
Evalúe el riesgo de hemorragia de la persona antes de considerar el rivaroxaban. El tratamiento sólo debe iniciarse tras una discusión informada con la persona sobre los riesgos y beneficios del rivaroxabán, sopesando el riesgo de eventos aterotrombóticos frente al riesgo de hemorragia. Deben revisarse periódicamente los riesgos y beneficios de continuar el tratamiento con rivaroxabán.
Notas (1):
- los datos presentados al comité NICE se referían a la población total del ensayo COMPASS y también a 3 subpoblaciones que identificó como de riesgo basal especialmente alto de eventos isquémicos: personas con enfermedad arterial coronaria y enfermedad arterial periférica, personas con enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardiaca, y personas con enfermedad arterial coronaria y función renal deficiente
- el riesgo de eventos isquémicos está relacionado con el historial médico de la persona y la extensión del ateroma. Las personas con insuficiencia cardiaca, diabetes, función renal deficiente o aterosclerosis difusa que afecta a varias zonas (como las arterias coronarias y periféricas) tienen mayor riesgo de sufrir eventos isquémicos. Sin embargo, hay otros factores que también aumentan el riesgo, como la diabetes, un índice de masa corporal elevado y el tabaquismo. En la reunión técnica, se preguntó si los subgrupos de la compañía son clínicamente relevantes y representan a las personas con mayor riesgo de eventos aterotrombóticos que probablemente se beneficiarían más del tratamiento con rivaroxabán más aspirina. Los expertos clínicos coincidieron en que, aunque estos subgrupos son clínicamente identificables y relevantes, existen otros grupos de personas que también presentan un alto riesgo. Entre ellos se encuentran las personas que han sufrido un infarto de miocardio o un ictus, y aquellas con enfermedad coronaria multivaso y diabetes. Estas personas podrían obtener un beneficio similar de rivaroxabán más aspirina al observado en los 3 subgrupos, ya que no hubo heterogeneidad entre grupos en los efectos relativos del tratamiento notificados en COMPASS.
- el comité concluyó que debían tenerse en cuenta los resultados de eficacia de toda la población de COMPASS en lugar de las 3 subpoblaciones identificadas por la empresa, y no siguió estudiando los subgrupos.
- El resultado primario, la incidencia de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus, se produjo en el 4,1% del grupo de rivaroxabán más aspirina frente al 4,9% del grupo de rivaroxabán solo frente al 5,4% del grupo de aspirina sola (p < 0,001 para rivaroxabán más aspirina frente a aspirina sola; p = 0,12 para rivaroxabán solo frente a aspirina sola). El resultado primario de eficacia fue el mismo en todos los subgrupos evaluados.
- el NICE observó que (1) rivaroxabán más aspirina mostró una reducción del riesgo relativo estadísticamente significativa del 24% en los eventos cardiovasculares graves en comparación con la aspirina (HR 0,76; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 0,86; p<0,001)
- dos de los componentes individuales del resultado compuesto primario también mostraron reducciones del riesgo relativo estadísticamente significativas en el brazo de tratamiento: 42% de ictus isquémico (HR 0,58; IC 95%: 0,44 a 0,76; p<0,001) y 22% de muerte cardiovascular (HR 0,78; IC 95%: 0,64 a 0,96; p=0,02).
- concluyeron que rivaroxabán más aspirina reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con la aspirina sola, y que el mayor efecto se produce en el ictus isquémico
- El resultado primario de seguridad en COMPASS fue la hemorragia grave, basada en una modificación de los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH).
- La hemorragia grave se definió como una combinación de hemorragia mortal y/o hemorragia sintomática en una zona u órgano crítico (como hemorragia intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular o pericárdica, intramuscular con síndrome compartimental, o hemorragia en la zona quirúrgica que requiere reintervención), y/o hemorragia que requiere hospitalización (con o sin pernoctación).
- El riesgo de hemorragia grave, según los criterios modificados de la ISTH, aumentó en un 70% en el grupo de rivaroxabán más aspirina en comparación con el de aspirina sola (HR 1,70; IC 95%: 1,40 a 2,05; p<0,001).
- COMPASS es una población altamente seleccionada que incluye a personas con alto riesgo de eventos isquémicos, pero excluye a las personas con un mayor riesgo conocido de hemorragia.
- los beneficios y riesgos de rivaroxabán más aspirina sólo se conocen para la población específica de personas en COMPASS; es decir, personas con un alto riesgo de eventos isquémicos según lo definido por los criterios de inclusión del ensayo
- la decisión de iniciar el tratamiento sólo debe tomarse tras una discusión informada sobre los riesgos y beneficios del rivaroxabán, sopesando el riesgo de eventos isquémicos frente al riesgo de hemorragia
- concluyeron que el rivaroxabán sólo debe considerarse una opción de tratamiento para las personas con alto riesgo de eventos isquémicos según los criterios de inclusión del COMPASS
- clopidogrel no es un comparador relevante para la población general del COMPASS
- los expertos clínicos explicaron que clopidogrel es el tratamiento antiplaquetario preferido para las personas con arteriopatía periférica (basado en la guía de evaluación tecnológica del NICE para la prevención de eventos vasculares oclusivos), pero no es un comparador relevante para toda la población del COMPASS. Esto se debe a que la aspirina es el tratamiento preferido para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares en personas con enfermedad arterial coronaria estable, y clopidogrel sólo se recomienda cuando la aspirina no es adecuada por contraindicación o hipersensibilidad.
- la comparación indirecta de rivaroxaban frente a ticagrelor no proporciona estimaciones fiables de la eficacia relativa o del riesgo de hemorragia
- concluyó que COMPASS y PEGASUS presentan demasiadas diferencias como para permitir una estimación fiable de la eficacia relativa o el riesgo de hemorragia de rivaroxabán más aspirina en comparación con ticagrelor más aspirina
Referencia: