Claudicación de leve a moderada

El tratamiento suele ser conservador, ya que en un tercio de los pacientes los síntomas se resuelven espontáneamente.

Las medidas se dirigen a prevenir la progresión de la enfermedad:

• excluir cualquier afección asociada, por ejemplo diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensión (1,2)
• animar al paciente a dejar de fumar y/o perder peso, según proceda, y/o controlar la hiperlipidemia
• fomentar el ejercicio regular para abrir y desarrollar la circulación colateral. La tolerancia al ejercicio puede mejorarse utilizando un bastón y caminando más despacio.
  • debe fomentarse el ejercicio regular en todos los pacientes con claudicación intermitente para aumentar la distancia caminada y mejorar la salud cardiovascular general. Los estudios han demostrado que el tratamiento con ejercicio es más eficaz cuando se realiza como parte de un programa estructurado y supervisado (3).
    
    
  • ofrecer un programa de ejercicio supervisado a todas las personas con claudicación intermitente (10)
    • implica:
      • 2 horas de ejercicio supervisado a la semana durante un periodo de 3 meses
      • animar a las personas a hacer ejercicio hasta el punto de máximo dolor
        
        
• insistir en la necesidad de tener mucho cuidado de no lesionarse la pierna, ya que la cicatrización suele ser mala
  
  
• tratamiento farmacológico:
  • antiagregantes plaquetarios como aspirina 75 mg al día, pueden, a largo plazo, mejorar los resultados
  • abordar otros factores de riesgo cardiovascular:
    • tratamiento hipolipemiante: considerar a los pacientes como prevención secundaria (no es necesario calcular el riesgo cardiovascular)
      • los valores objetivo de lípidos son colesterol total < 4 mmol/l y colesterol LDL < 2 mmol/l (1)
    • hipertensión - es necesario un tratamiento hipotensor si la tensión arterial persiste por encima de 140/90 mmHg (2)
  • tratamiento sintomático
    • una revisión del NICE (3) ha establecido que el naftidrofurilo es el tratamiento recomendado para los pacientes con claudicación intermitente:
      • naftidrofurilo 200 mg diarios pueden aliviar los síntomas y mejorar la distancia caminada sin dolor en la enfermedad moderada
        • oxalato de naftidrofurilo (10)
          • considerar el oxalato de naftidrofurilo para el tratamiento de personas con claudicación intermitente sólo cuando:
            • el ejercicio supervisado no ha conducido a una mejoría satisfactoria y
            • la persona prefiere que no se le considere la angioplastia o la cirugía de bypass
          • revisar la evolución al cabo de 3-6 meses y suspender el oxalato de naftidrofurilo si no se ha producido ningún beneficio sintomático
            
      • cilostazol es un tratamiento alternativo aunque no recomendado por NICE
        • inhibidor de la fosfodiesterasa
        • autorizado para su uso en la claudicación intermitente con el fin de mejorar la distancia caminada en pacientes sin necrosis tisular periférica y que no presentan dolor en reposo (4)
        • se ha demostrado que el cilostazol (100 mg dos veces al día) mejora la distancia máxima caminada entre un 40% y un 50% en pacientes con enfermedad vascular periférica (5)
      • otras terapias alternativas no recomendadas por el NICE para el tratamiento de la claudicación intermitente fueron la pentoxifilina y el nicotinato de inositol (3)
      • cilostazol (11)
        • no debe administrarse a:
          • pacientes que tomen dos o más medicamentos antiplaquetarios/anticoagulantes adicionales
          • pacientes con angina inestable o que hayan sufrido un infarto de miocardio/intervención coronaria en los últimos 6 meses
          • pacientes con antecedentes de taquiarritmia grave
        • una reducción de la dosis a 50 mg al día es apropiada en ciertas situaciones, por ejemplo, cuando los pacientes están siendo tratados con otros medicamentos que son fuertes inhibidores de CYP3A4 o CYP2C19
          
          
• seguimiento regular de los pacientes
  
  
• el NICE sugiere que la angioplastia o la cirugía de bypass sean el siguiente paso en el tratamiento si el ejercicio supervisado no ha dado lugar a una mejora satisfactoria de la claudicación intermitente
  • angioplastia y colocación de stent
    • deben ofrecerse en caso de claudicación intermitente sólo cuando:
      • se haya reforzado el asesoramiento sobre los beneficios de modificar los factores de riesgo y
      • un programa de ejercicio supervisado no ha conducido a una mejoría satisfactoria de los síntomas y
      • el diagnóstico por imagen haya confirmado que la angioplastia es adecuada para la persona
  • no debe ofrecerse la colocación de un stent primario para tratar a personas con claudicación intermitente causada por enfermedad aorto-ilíaca (excepto oclusión completa) o enfermedad femoro-poplítea
  • debe considerarse la colocación de un stent primario para tratar a personas con claudicación intermitente causada por una oclusión aortoilíaca completa (en lugar de una estenosis)
  • cuando se utilice la endoprótesis para tratar a personas con claudicación intermitente, deben utilizarse endoprótesis metálicas sin recubrimiento
  • bCirugía de bypass y tipos de injertos
  • la cirugía de bypass debe ofrecerse en caso de claudicación intermitente grave que limite el estilo de vida sólo cuando:
    • la angioplastia no ha tenido éxito o no es adecuada y
    • el diagnóstico por imagen haya confirmado que la cirugía de bypass es adecuada para la persona
  • utilizar una vena autóloga siempre que sea posible para las personas con claudicación intermitente sometidas a cirugía de bypass infrainguinal

Notas:

• existen pruebas de que el ramipril mejora la capacidad de caminar en pacientes con enfermedad vascular periférica (6)
• si es diabético, el objetivo óptimo para el control glucémico en la diabetes es un valor de glucosa en ayunas o preprandial de 4,0-6,0 mmol/l y una HbA1c < 6,5% (1)
• la adición de anticoagulación oral al tratamiento antiagregante plaquetario no reduce los eventos de ECV en pacientes con EVP (7)
• buflomedil es un agente alfa1, alfa2-adrenolítico con propiedades vasoactivas y hemorreológicas
  • en comparación con placebo, parece mejorar la capacidad para caminar de los pacientes con claudicación intermitente (8)
  • en comparación con el placebo, el buflomedil administrado durante 3 años redujo en un 26% la aparición de acontecimientos cardiovasculares sintomáticos (8)
• clopidogrel se recomienda como opción para prevenir eventos vasculares oclusivos en personas con enfermedad arterial periférica (9)

Referencias:

• (1) JBS2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91 (Supp 5).
• (2) NICE (junio de 2006). Hipertensión - manejo de la hipertensión en adultos en atención primaria.
• (3) NICE (mayo 2011). Cilostazol, oxalato de naftidrofurilo, pentoxifilina y nicotinato de inositol para el tratamiento de la claudicación intermitente en personas con enfermedad arterial periférica.
• (4) BNF 2.6.4
• (5) Dawson DL et al. El cilostazol tiene efectos beneficiosos en el tratamiento de la claudicación intermitente. Circulation 1998;98: 678-686.
• (6) Ahimastos AA et al. Brief communication: ramipril markedly improves walking ability in patients with peripheral arterial disease: a randomized trial.Ann Intern Med 2006;144:660-4
• (7) Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators, Anand S et al. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy and peripheral arterial disease.N Engl J Med. 2007 Jul 19;357(3):217-27
• (8) Limbs International Medicinal Buflomedil (LIMB) Study Group, Leizorovicz A, Becker F. Oral buflomedil in the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral arterial obstructive disease: a randomized, placebo-controlled, 4-year study. Circulation. 2008 Feb 12;117(6):816-22.
• (9) NICE (diciembre 2010).Clopidogrel y dipiridamol de liberación modificada para la prevención de eventos vasculares oclusivos.
• (10) NICE (marzo 2018). Enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores: diagnóstico y tratamiento
• (11) Otsuka (1 de mayo de 2013). Comunicación directa a los profesionales sanitarios sobre la nueva información de seguridad de Pletal (R) (cilostazol).