Se requiere una revisión urgente en atención secundaria si el paciente presenta compromiso cardiovascular por fibrilación auricular.
Los servicios para pacientes con FA varían según el lugar. Algunos hospitales ofrecen acceso abierto a la Eco y otros ofrecen clínicas especializadas en FA (a menudo de acceso rápido). Muchos pacientes con FA padecen insuficiencia cardiaca y serán atendidos en clínicas de insuficiencia cardiaca.
Indicaciones para el control urgente del ritmo (1)
Pacientes con fibrilación auricular en curso en el momento de la evaluación inicial, confirmada por electrocardiografía de 12 derivaciones, y
- con frecuencias ventriculares muy lentas o rápidas (típicamente <40 lpm y >150 lpm),
- evidencia de inestabilidad hemodinámica,
- síntomas graves,
- o insuficiencia cardiaca descompensada
- debe derivarse al servicio de urgencias para su estabilización y posible cardioversión eléctrica
- en caso de duración desconocida de la fibrilación auricular
- la cardioversión debe ir precedida de una ecocardiografía transesofágica para descartar un trombo intracardiaco
- los pacientes deben estar anticoagulados durante al menos cuatro semanas tras la cardioversión eléctrica para reducir el riesgo de tromboembolismo
Debe favorecerse el control del ritmo (1):
- en presencia de síntomas significativos relacionados con la fibrilación auricular o presunta miocardiopatía inducida por taquicardia
- también puede ser preferible en pacientes más jóvenes (<65 años) con fibrilación auricular paroxística, ya que es probable que el control de la frecuencia por sí solo provoque la progresión a una fibrilación auricular persistente de larga duración, que posteriormente será más difícil de controlar y conlleva un riesgo de desarrollo de miocardiopatía inducida por taquicardia
Indicaciones de derivación a atención especializada (1)
- la estrategia inicial de control de la frecuencia ha fracasado o no se tolera bien
- se está considerando un abordaje de control del ritmo de primera línea
- cardiopatía estructural concomitante preexistente o recién diagnosticada, como disfunción valvular moderada o grave, amiloidosis, miocardiopatía hipertrófica o cardiopatía congénita
- sospecha de enfermedad arterial coronaria significativa basada en la historia clínica o en pruebas objetivas
- síncope reciente
- fibrilación auricular con frecuencia ventricular lenta (<40 lpm) o pausas de conversión de fibrilación auricular a ritmo sinusal superiores a 3 s o con síntomas asociados
- ictus, accidente isquémico transitorio o embolia periférica en el momento de la presentación inicial
- pacientes jóvenes (<65 años) con fibrilación auricular nueva
- toma de decisiones complejas sobre anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular con alto riesgo de hemorragia, como los que padecen angiopatía amiloide cerebral: considerar el cierre de la orejuela auricular izquierda
- preferencia del paciente o del médico
Otras indicaciones sugeridas para la evaluación del cardiólogo incluyen (2,3):
- el paciente es apto para la cardioversión
- los ataques frecuentes de fibrilación auricular paroxística son una indicación de derivación. Además, cada vez hay más pruebas del uso precoz de la terapia de ablación en la FA paroxística:
- ablación con catéter (2,3) en la FA paroxística:
- la fibrilación auricular paroxística puede eliminarse a largo plazo mediante ablación con catéter en el 80-90% de los pacientes, aunque el 30-40% requiere repetir el procedimiento
- el riesgo de complicaciones graves es del 5%, en comparación con el tratamiento antiarrítmico a largo plazo
- el umbral para la ablación con catéter debe ser bajo, y las guías recomiendan la ablación con catéter tras el fracaso de uno o más fármacos antiarrítmicos (2)
- en pacientes seleccionados con FA paroxística y sin cardiopatía estructural, la ablación de la aurícula izquierda es razonable como tratamiento de primera línea (3)
Referencia:
- Ponamgi SP et al. Cribado y manejo de la fibrilación auricular en atención primaria. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379
- Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace2010;12:1360-420
- Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P; ESC Committee for Practice Guidelines-CPG. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation - developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012 Oct;14(10):1385-413