La fibrilación auricular es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por una actividad auricular ineficaz, caótica, irregular y rápida (de 300 a 600 latidos por minuto) que provoca el deterioro de la función mecánica auricular (1).
La FA es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente en la población general (2).
- en la mayoría de los casos, se cree que está causada por células de disparo rápido situadas en la unión de las venas pulmonares con la musculatura auricular izquierda (3)
- estos impulsos de disparo rápido son responsables de una despolarización auricular desorganizada y de contracciones auriculares ineficaces
- a su vez, da lugar a una frecuencia ventricular irregular porque los impulsos de las aurículas se acercan al nódulo auriculoventricular desde ángulos variables y a intervalos variables.
La fibrilación auricular se observa con frecuencia en personas de edad avanzada y suele ser asintomática. Si la fibrilación auricular se produce cuando hay una aurícula grande, por ejemplo en la estenosis mitral, se trata de un factor que predispone al desarrollo de tromboembolias.
Se cree que los cambios estructurales, funcionales y electrofisiológicos resultantes de una compleja interacción de factores de riesgo son responsables del inicio, la progresión y el mantenimiento de la fibrilación auricular (5):
- en muchos pacientes, estos cambios pueden incluir:
- hipertrofia ventricular izquierda
- disfunción diastólica
- agrandamiento de la aurícula izquierda
- fibrosis auricular izquierda
- rigidez auricular izquierda
- disfunción autonómica
- en algunos pacientes con fibrilación auricular, especialmente en pacientes jóvenes, pueden no existir factores de riesgo identificables, lo que sugiere una posible predisposición genética
- la fibrilación auricular puede por sí misma mantener y favorecer alteraciones estructurales y funcionales auriculares, ventriculares y sistémicas
Riesgo de ictus
- utilizar la puntuación de riesgo de ictus CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de ictus en personas con cualquiera de los siguientes síntomas (4)
- sintomática o asintomática paroxísticafibrilación auricular persistente o permanente
- aleteo auricular
- riesgo continuo de recurrencia de la arritmia tras la cardioversión a ritmo sinusal
Riesgo de hemorragia
- evalúe el riesgo de hemorragia cuando
- considerar el inicio de la anticoagulación en personas con fibrilación auricular y
- revisar a las personas que ya toman anticoagulantes
- utilizar la puntuación de riesgo de hemorragia ORBIT para evaluar el riesgo de hemorragia (4)
- ofrecer seguimiento y apoyo para modificar los factores de riesgo de hemorragia, incluyendo (4):
- hipertensión no controlada
- mal control del cociente internacional normalizado (INR) en pacientes con antagonistas de la vitamina K
- medicación concomitante, incluidos antiagregantes plaquetarios, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
- consumo nocivo de alcohol
- causas reversibles de anemia
Anticoagulación en la fibrilación auricular crónica (4)
- anticoagulación con apixabán, dabigatrán etexilato, rivaroxabán o un antagonista de la vitamina K
- considerar la anticoagulación para los hombres con una puntuación CHA2DS2-VASc de 1. Tener en cuenta el riesgo de hemorragia
- se recomiendan como opciones apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán (4)
- ofrecer anticoagulación a personas con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o superior, teniendo en cuenta el riesgo de hemorragia
- apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán se recomiendan como opciones (4)
- si los anticoagulantes orales de acción directa están contraindicados, no se toleran o no son adecuados en personas con fibrilación auricular, ofrecer un antagonista de la vitamina K (4)
- no ofrecer tratamiento de prevención del ictus a personas menores de 65 años con fibrilación auricular y sin más factores de riesgo que su sexo (es decir, riesgo muy bajo de ictus, equivalente a una puntuación CHA2DS2-VASc de 0 para los hombres o de 1 para las mujeres)
- no suspender la anticoagulación únicamente por la edad de la persona o su riesgo de caídas (4)
Exceso de mortalidad (5):
- la fibrilación auricular se asocia a un riesgo casi dos veces superior de mortalidad por todas las causas
Antiagregantes plaquetarios
- no ofrecer monoterapia con aspirina únicamente para la prevención del ictus a las personas con fibrilación auricular (4)
Clasificación de la FA (5):
- la fibrilación auricular se clasifica como "paroxística" si los episodios terminan espontáneamente o tras una intervención dirigida en un plazo de siete díasmientras que la fibrilación auricular que dura más de siete días sin terminar se considera "persistente" y suele requerir cardioversión eléctrica o farmacológica para su interrupción.
- la fibrilación auricular que persiste de forma continuada durante más de un año se denomina "fibrilación auricular persistente de larga duración"
- cuando el paciente y el médico deciden no intentar restablecer el ritmo normal, la fibrilación auricular se considera "permanente".
Una proporción de pacientes con ictus embólico de origen indeterminado (ESUS) presentan fibrilación auricular (FA) silente o desarrollan FA tras la evaluación inicial (6):
- además de la edad como variable más importante, otros factores, como la hipertensión, un índice de masa corporal más elevado y la ausencia de diabetes, son predictores independientes de FA tras un ESUS
- cuando se disponía de NT-proBNP basal, sólo la edad avanzada y la elevación de este biomarcador eran predictores de FA posterior
Riesgo de insuficiencia cardiaca a lo largo de la vida si una persona padece FA:
- un estudio de cohortes danés mostró que, en individuos con fibrilación auricular, aproximadamente dos de cada cinco desarrollaron insuficiencia cardiaca (7)
FA sintomática frente a asintomática:
- las pruebas demostraron que el riesgo de resultados clínicos importantes no difería entre los individuos con y sin síntomas relacionados con la FA (8)
- los pacientes asintomáticos tenían un mayor riesgo de progresión a FA permanente
Notas:
- para los adultos con fibrilación auricular que ya están tomando un antagonista de la vitamina K y están estables, continuar con su medicación actual y discutir la opción de cambiar el tratamiento en su próxima cita de rutina, teniendo en cuenta el tiempo de la persona en rango terapéutico (4)
Referencias:
- Asociación Americana del Corazón (2011). Guía de bolsillo de la ACCF/AHA. Manejo de pacientes con fibrilación auricular.
- Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation desarrollado en colaboración con la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS). Revista Europea del Corazón (2020) 00, 1.125
- Fundación Británica del Corazón. Fibrilación auricular. 2024. Internet.
- NICE (abril 2021). Atrial fibrillation: el manejo de la fibrilación auricular.
- Ponamgi SP et al. Cribado y manejo de la fibrilación auricular en atención primaria. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379
- Bahit MC, Sacco RL, Easton JD, Meyerhoff J, Cronin L, Kleine E, Grauer C, Brueckmann M, Diener HC, Lopes RD, Brainin M, Lyrer P, Wachter R, Segura T, Granger CB. Predictors of Development of Atrial Fibrillation in Patients With Embolic Stroke Of Undetermined Source: An Analysis of the RE-SPECT ESUS Trial. Circulation. 2021 Oct 15. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055176. Epub ahead of print. PMID: 34649459
- Vinter N, Cordsen P, Johnsen S P, Staerk L, Benjamin E J, Frost L et al. Temporal trends in lifetime risks of atrial fibrillation and its complications between 2000 and 2022: Danish, nationwide, population based cohort study BMJ 2024; 385:e077209 doi:10.1136/bmj-2023-077209
- Karakakis P et al. Principales resultados clínicos en la fibrilación auricular sintomática frente a la asintomática: un metaanálisis, Revista Europea del Corazón, 2024;, ehae694