Algoritmo propuesto para la insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida (IC-FEr) por McMurray y Packer 2020

Nuevo algoritmo propuesto para la insuficiencia cardiaca crónica en la IC-FEr (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida) en pacientes en los que el tratamiento diurético ha conseguido euvolemia (1):

• Paso 1: Inicio simultáneo de un betabloqueante y un inhibidor del transportador 2 de glucosa sódica (SGLT2i)
  
  
• Paso 2: Adición de sacubitril/valsartán, en las 1-2 semanas siguientes al Paso 1. Si la PAS es <100 mmHG, puede ser prudente evaluar primero la tolerancia con un ARA antes de cambiar a un IRA (inhibidor del receptor de la angiotensina-neprilisina).
  
  
• Paso 3: Adición de un antagonista de los receptores de mineraolocorticoides (ARM), en las 1-2 semanas siguientes al paso 2, si la función renal no está gravemente alterada y los niveles séricos de potasio son normales. Los ARM también pueden iniciarse en el Paso 2 en pacientes con hipotensión problemática.

El algoritmo puede individualizarse según las circunstancias específicas y es más apropiado para pacientes ambulatorios.

Se requiere precaución en pacientes hospitalizados con IC descompensada.

Este enfoque consigue el tratamiento con betabloqueantes, SGLT2i, ARNI y ARM en un plazo de 4 semanas. Una vez transcurrido este periodo, se debe continuar con el ajuste a las dosis objetivo.

El nuevo algoritmo se basa en cinco principios:

1) la magnitud del beneficio terapéutico de cada clase de fármaco es independiente de los beneficios terapéuticos de otras clases de fármacos

2) los fármacos fundamentales son eficaces para reducir la morbilidad y la mortalidad a dosis iniciales bajas

3) la adición de una nueva clase de fármacos al tratamiento produce mayores beneficios que el incremento de las clases de fármacos existentes: las dosis objetivo suelen ser sólo ligeramente más eficaces que las dosis iniciales para reducir el riesgo de muerte CV

4) la seguridad y la tolerabilidad pueden mejorarse mediante una secuencia adecuada de las clases de fármacos

5) gran parte del beneficio de los tratamientos fundacionales puede observarse en un plazo de 30 días

Por lo tanto, la terapia con las cuatro clases de fármacos debería realizarse en un plazo de 4 semanas.

El enfoque convencional asume que los ensayos clínicos probaron la eficacia y seguridad de cada clase de fármaco en presencia de todas las terapias de base a las dosis objetivo; sin embargo, la mayoría de los pacientes de los ensayos de insuficiencia cardíaca recibían en realidad dosis inferiores a las basadas en la evidencia del tratamiento recomendado (1,2). Además, si se consideran ensayos como DAPA-HF y EMPEROR-reduced, entonces una proporción sustancial de pacientes no fueron tratados con un ARM o ARNI.

McMurray y Packer esperan que esto evite la muerte por IC y las hospitalizaciones por IC y mejore la tolerabilidad de los tratamientos administrados simultánea o posteriormente.

Referencia:

• McMurray JJV y Packer M. ¿Cómo deberíamos secuenciar los tratamientos para la insuficiencia cardiaca y una fracción de eyección reducida? A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2020 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926
• Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. Grupo de estudio ATLAS. Circulation. 1999; 100: 2312-2318.