El NICE ha definido varias recomendaciones clave sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (1):
Diagnóstico
- remitir urgentemente a los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio (IM) previo, para que se sometan a una ecocardiografía Doppler transtorácica 2D y a una evaluación especializada en el plazo de 2 semanas (1)
- remitir urgentemente a los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca y un nivel de NT-proBNP superior a 2.000 ng/litro (236 pmol/litro), para que se sometan a una evaluación especializada y a una ecocardiografía transtorácica en un plazo de 2 semanas, ya que los niveles muy elevados de NT-proBNP conllevan un mal pronóstico
- remitir a las personas con sospecha de insuficiencia cardíaca y un nivel de NT-proBNP entre 400 y 2.000 ng/l (47-236 pmol/l) para que sean evaluadas por un especialista y se les realice una ecocardiografía transtorácica en un plazo de 6 semanas.
- revisar las causas alternativas de los síntomas de insuficiencia cardíaca en personas con niveles de NTproBNP inferiores a 400 ng/litro. Si persiste la preocupación de que los síntomas puedan estar relacionados con la insuficiencia cardíaca, consultar con un médico subespecializado en insuficiencia cardíaca.
- realizar una ecocardiografía transtorácica para excluir valvulopatías importantes, evaluar la función sistólica (y diastólica) del ventrículo (izquierdo) y detectar derivaciones intracardíacas
- si la ecocardiografía transtorácica produce una imagen deficiente
- considerar métodos alternativos de obtención de imágenes del corazón (por ejemplo, angiografía con radionúclidos [exploración de adquisición multigated], resonancia magnética cardiaca o ecocardiografía transoesofágica)
- tener en cuenta que:
- la obesidad, el origen familiar africano o afrocaribeño, o el tratamiento con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes, antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA) o antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) pueden reducir los niveles de péptidos natriuréticos séricos
- Los niveles elevados de péptidos natriuréticos séricos pueden tener causas distintas de la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, edad superior a 70 años, hipertrofia ventricular izquierda, isquemia, taquicardia, sobrecarga ventricular derecha, hipoxemia [incluida la embolia pulmonar], disfunción renal [FGe inferior a 60 ml/minuto/1,73m2], sepsis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes o cirrosis hepática).
Tratamiento de primera línea:
- Ofrecer tanto inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como betabloqueantes autorizados para la insuficiencia cardiaca a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca debida a disfunción sistólica ventricular izquierda. Utilizar el juicio clínico para decidir qué fármaco empezar primero
- Inhibidor de la ECA
- el NICE recomienda que todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda tomen un IECA (1,2)
- los pacientes que necesiten dosis altas de diuréticos o que presenten un empeoramiento de la función renal en cualquier momento deben ser remitidos a un especialista; tenga en cuenta que es inevitable cierto grado de deterioro de la función renal después de iniciar el tratamiento con IECA, pero si éste es pequeño, sólo es necesario el seguimiento
- betabloqueantes
- introducir los betabloqueantes de forma "empezar poco a poco". Evaluar la frecuencia cardiaca y el estado clínico después de cada titulación. Medir la tensión arterial antes y después de cada incremento de dosis de un betabloqueante.
- El tratamiento con betabloqueantes debe iniciarse con una dosis muy baja (por ejemplo, carvedilol 3,125 mg una vez al día) y aumentarse lentamente a lo largo de semanas o meses. El betabloqueante debe aumentarse a intervalos quincenales (o más en pacientes más sensibles) hasta alcanzar una dosis objetivo de 25-50 mg al día de carvedilol o 10 mg al día de bisoprolol (2,3).
- ofrecer betabloqueantes autorizados para la insuficiencia cardíaca a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, incluidos:
- adultos mayores y
- pacientes con:
- enfermedad vascular periférica
- disfunción eréctil
- diabetes mellitus
- enfermedad pulmonar intersticial y
- enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sin reversibilidad
- antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) (antagonistas de los receptores de aldosterona), por ejemplo espironolactona
- debe ofrecerse un ARM, además de un IECA (o ARA) y un betabloqueante, a las personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida si siguen teniendo síntomas de insuficiencia cardíaca
- medir el sodio y el potasio séricos, y evaluar la función renal, antes y después de iniciar un ARM y después de cada incremento de dosis
- medir la presión arterial antes y después de cada incremento de dosis de un ARM
- una vez alcanzada la dosis diana, o máxima tolerada, de un ARM, controlar el tratamiento mensualmente durante 3 meses y después al menos cada 6 meses, y en cualquier momento en que la persona presente un malestar agudo.
Tratamiento alternativo de primera línea
- Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA): pueden utilizarse como alternativa en pacientes que no toleren los inhibidores de la ECA.
Tratamiento de segunda línea
- antes de iniciar el tratamiento de segunda línea en pacientes con IC debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, debe obtenerse el asesoramiento de un especialista
- las opciones de tratamiento especializado incluyen (debe solicitarse el consejo de un especialista)
- ivabradina
- una opción para tratar la insuficiencia cardiaca crónica en personas
- con insuficiencia cardiaca crónica estable de clase II a IV de la New York Heart Association (NYHA) con disfunción sistólica y
- que están en ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca igual o superior a 75 latidos por minuto (lpm) y
- a los que se administre ivabradina en combinación con un tratamiento estándar que incluya betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de la aldosterona, o cuando el tratamiento con betabloqueantes esté contraindicado o no se tolere, y
- con una fracción de eyección ventricular izquierda del 35% o inferior
- sacubitrilo valsartán
- una opción para tratar la insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida, sólo en personas
- con síntomas de clase II a IV de la New York Heart Association (NYHA) y
- con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o inferior al 35% y
- que ya estén tomando una dosis estable de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o ARA-II
- hidralazina en combinación con nitrato
- solicite el consejo de un especialista y considere la posibilidad de ofrecer hidralazina en combinación con nitrato (especialmente si la persona es de origen africano o caribeño y padece insuficiencia cardiaca moderada a grave [clase III/IV de la NYHA] con fracción de eyección reducida)
- digoxina
- recomendada en caso de empeoramiento o insuficiencia cardíaca grave con fracción de eyección reducida a pesar del tratamiento de primera línea para la insuficiencia cardíaca
Monitorización:
- Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica requieren monitorización. Esta monitorización debe incluir: La frecuencia de la monitorización debe depender del estado clínico y de la estabilidad de la persona. El intervalo de seguimiento debe ser corto (de días a 2 semanas) si el estado clínico o la medicación han cambiado, pero es necesario al menos cada 6 meses para las personas estables con insuficiencia cardíaca demostrada.
- una evaluación clínica de la capacidad funcional, el estado de los líquidos, el ritmo cardíaco (mínimo examen del pulso), el estado cognitivo y el estado nutricional
- una revisión de la medicación, incluida la necesidad de cambios y los posibles efectos secundarios
- urea sérica, electrolitos, creatinina y eGFR
- tenga en cuenta que esto es un mínimo. Las personas con comorbilidades o con medicación prescrita conjuntamente necesitarán un control adicional. La monitorización del potasio sérico es especialmente importante si una persona está tomando digoxina o un antagonista mineralocorticoide (por ejemplo, espironolactona).
Para más detalles, consulte la guía completa (1).
Referencia:
- NICE (septiembre 2018).Insuficiencia cardiaca crónica en adultos: diagnóstico y manejo.
- NICE (agosto de 2010). Insuficiencia cardiaca crónica
- Medicina Geriátrica (2005); 35 (1):37-42