El NICE sugiere con respecto al uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (1)
- debe ofrecerse un ARM (por ejemplo, espironolactona, eplerenona), además de un IECA (o ARA) y un betabloqueante, a las personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida si siguen teniendo síntomas de insuficiencia cardíaca
- medir el sodio y el potasio séricos, y evaluar la función renal, antes y después de iniciar un ARM y después de cada incremento de dosis
- debe medirse la tensión arterial antes y después de cada incremento de dosis de un ARM
- una vez alcanzada la dosis diana, o máxima tolerada, de un ARM, controlar el tratamiento mensualmente durante 3 meses y, a continuación, al menos cada 6 meses, y en cualquier momento en que la persona presente un malestar agudo
- tenga en cuenta que en la guía de 2018 la adición de un ARM es una intervención primaria (y no se sugiere que requiera asesoramiento especializado)
Para los pacientes que han sufrido un IM agudo y que tienen síntomas y/o signos de insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica ventricular izquierda, el tratamiento con un antagonista de la aldosterona autorizado para el tratamiento post IM debe iniciarse dentro de los 3-14 días del IM, preferiblemente después de la terapia con inhibidores de la ECA (2)
Notas:
- en consideración al uso de antagonistas de la aldosterona en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca:
- existe el riesgo de desarrollar hiperpotasemia cuando se combina espironolactona con un inhibidor de la ECA, por lo que la combinación debe utilizarse con precaución en personas de edad avanzada y/o función renal reducida.
- En el estudio RALES (3) se observó que la adición de espironolactona al tratamiento con inhibidores de la ECA provocaba un aumento de la concentración media de potasio sérico de 0,3 mmol por litro, aumento que no se consideró clínicamente importante (se excluyeron los pacientes con niveles elevados de potasio sérico al inicio del estudio).
- la eplerenona es un antagonista de la aldosterona más selectivo y es menos probable que cause efectos secundarios sexuales que la espironolactona (4)
- en el estudio EPHESIS, se demostró que la eplerenona mejoraba la supervivencia en comparación con el placebo cuando se añadía al tratamiento médico existente entre 3 y 14 días después de un IM agudo. Los pacientes (n=6.632) debían tener una FEVI reducida (<40%) y diabetes o signos clínicos de insuficiencia cardíaca
- durante un seguimiento medio de 16 meses, fallecieron el 14,4% de los pacientes que recibieron eplerenona y el 16,7% de los que recibieron placebo (RR 0,85; IC 95%: 0,75 a 0,96; NNT=43; p=0,008)
- las tasas de hiperpotasemia grave fueron significativamente mayores con eplerenona que con placebo (5,5% frente a 3,9%; NNT=63; P=0,002)
- bloqueo de la aldosterona y función ventricular izquierda - revisión sistemática (5)
- la revisión reveló una reducción del 20% en la mortalidad por todas las causas con el uso del bloqueo de la aldosterona en un grupo clínicamente heterogéneo de participantes en ensayos clínicos con insuficiencia cardíaca y post-IM
- también mostró una mejora del 3,1% en la fracción de eyección
Un metaanálisis a nivel de paciente individual concluyó (6)
- los ARM esteroideos reducen el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con IC-FEMr y los ARM no esteroideos reducen este riesgo en pacientes con IC-FEMr (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida) o IC-FEMp (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada)
Referencia: