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Registros de consulta

Traducido del inglés. Mostrar original.

Equipo de redacción

Debe mantenerse un registro preciso, legible y adecuado de cada encuentro médico-paciente y de cada derivación.

La información registrada debe incluir como mínimo

  • la fecha de la consulta
  • la historia clínica y los resultados de la exploración
  • las mediciones realizadas (tensión arterial, flujo máximo, peso, etc.)
  • el diagnóstico o el problema
  • un resumen del plan de tratamiento
  • investigaciones solicitadas
  • medidas de seguimiento

Si se expide una receta, se debe dejar constancia de lo siguiente

  • nombre del medicamento
  • dosis
  • cantidad
  • precauciones especiales dadas al paciente

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El contenido del presente documento se facilita con fines informativos y no sustituye la necesidad de aplicar el juicio clínico profesional a la hora de diagnosticar o tratar cualquier afección médica. Para el diagnóstico y tratamiento de todas y cada una de las afecciones médicas debe consultarse a un médico colegiado.

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