Seguimiento de la enfermedad renal crónica (ERC)

NICE sugiere (1):

• los clínicos deberían utilizar el cociente albúmina:creatinina (ACR) en orina con preferencia al cociente proteína:creatinina (PCR) para detectar proteinuria
  • El cociente albúmina:creatinina (ACR) tiene mayor sensibilidad que el cociente proteínas:creatinina (PCR) para niveles bajos de proteinuria. Para la cuantificación y el seguimiento de la proteinuria, la PCR puede utilizarse como alternativa. El ACR es el método recomendado para las personas con diabetes
• para la detección inicial de proteinuria, si el ACR está entre 3 mg/mmol y 70 mg/mmol, debe confirmarse con una muestra posterior a primera hora de la mañana. Si el ACR inicial es de 70 mg/mmol o más, no es necesario repetir la muestra.
• rConsiderar una ACR confirmada de 3 mg/mmol o más como proteinuria clínicamente importante. Cuantificar la albúmina urinaria o la pérdida de proteínas urinarias como en la recomendación
  • todas las personas con diabetes, y las personas sin diabetes con un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m^2, deben tener cuantificada su excreción urinaria de albúmina/proteínas. El primer resultado anormal debe confirmarse en una muestra tomada a primera hora de la mañana (si no se ha obtenido previamente)
  • cuantificar mediante pruebas de laboratorio la excreción urinaria de albúmina/proteínas de las personas con un FGe igual o superior a 60 ml/min/1,73 m^2 si existe una fuerte sospecha de ERC
    
    
• frecuencia de los controles - Frecuencia de monitorización de la TFG (número de veces al año, por TFG y categoría ACR) para personas con, o en riesgo de, ERC

• cuando se requiera una medida muy precisa de la TFG - por ejemplo, durante el seguimiento de la quimioterapia y en la evaluación de la función renal en posibles donantes vivos - considerar una medida de referencia (inulina, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato o iohexol)

• Definir la progresión
  • definir la progresión acelerada de la ERC como:
    • una disminución sostenida del FG del 25% o más y un cambio de categoría del FG en 12 meses
    • o una disminución sostenida del FG de 15 ml/min/1,73 m2 al año
      
      
  • tomar las siguientes medidas para identificar el ritmo de progresión de la ERC:
    • obtener un mínimo de 3 estimaciones del FG durante un periodo no inferior a 90 días
    • en personas con un nuevo hallazgo de reducción de la TFG, repetir la TFG en un plazo de 2 semanas para excluir causas de deterioro agudo de la TFG, por ejemplo, lesión renal aguda o inicio de tratamiento con antagonistas del sistema renina-angiotensina
      
      
  • ser consciente de que las personas con ERC tienen un mayor riesgo de progresión a enfermedad renal terminal si presentan alguna de las siguientes situaciones
    • una disminución sostenida del FG del 25% o más en 12 meses o
    • una disminución sostenida del FG de 15 ml/min/1,73 m^2 o más en 12 meses
      
      
• El NICE definió previamente la ERC progresiva como una disminución del FGe > 5 ml/min/1,73 m2 en un año (o 10 ml/min/1,73 m^2 en cinco años) (3)
  
  
• Criterios de derivación
  • Normalmente, las personas con ERC pertenecientes a los siguientes grupos deben ser remitidas para una evaluación especializada:
    
    
    • TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m2 (categoría de TFG G4 o G5), con o sin diabetes
      
      
    • ACR igual o superior a 70 mg/mmol, a menos que se sepa que la causa es la diabetes y ya se haya tratado adecuadamente
      
      
    • ACR igual o superior a 30 mg/mmol (categoría ACR A3), junto con hematuria
      
      
    • disminución sostenida del FG del 25% o más, y un cambio de categoría del FG o una disminución sostenida del FG de 15 ml/min/1,73 m2 o más en un plazo de 12 meses
      
      
    • hipertensión que permanece mal controlada a pesar del uso de al menos 4 fármacos antihipertensivos a dosis terapéuticas
      
      
    • causas raras o genéticas conocidas o sospechadas de ERC
      
      
    • sospecha de estenosis de la arteria renal
      
      
• también (3):
  • 1) para buscar aclaraciones cuando exista incertidumbre diagnóstica, es decir, para identificar a las personas cuya enfermedad renal presenta características que no concuerdan con una ERC debida a una enfermedad vascular sistémica y que pueden necesitar la evaluación e intervención de un especialista
    • es importante que los médicos de cabecera estén familiarizados con las características clínicas esperables de la ERC y puedan identificar rasgos que sugieran que la insuficiencia renal de un paciente puede deberse a algo distinto de una enfermedad vascular sistémica (y que posiblemente tenga una causa remediable)
      • pistas útiles para el diagnóstico
      • los pacientes con ERC debida a enfermedad vascular sistémica deben tener un factor de riesgo definido, como hipertensión o diabetes, y la no identificación de uno plantea la posibilidad de enfermedad renal primaria
      • la proteinuria intensa (ACR > 70 mg/mmol, PCR > 100 mg/mmol no es típica de la ERC. Estos pacientes pueden tener una enfermedad renal primaria
      • la hematuria (visible o no) raramente acompaña a la ERC causada por una enfermedad vascular sistémica. Este hallazgo debe motivar la derivación según las directrices locales.
      • El deterioro de la función renal en la ERC es lento. Como se ha indicado anteriormente, el NICE ha definido una tasa de descenso del FGe por encima de la cual se aconseja la derivación a un especialista
        • en los pacientes cuyo ritmo de deterioro se acelera con los inhibidores de la ECA, se plantea la posibilidad de una enfermedad renovascular
  • 2) proporcionar a los pacientes con ERC un acceso oportuno a servicios especializados no disponibles en atención primaria, como la evaluación previa a la diálisis, el tratamiento de la anemia, etc.

Referencia:

• (1) NICE (agosto de 2021). Enfermedad renal crónica: evaluación y tratamiento
• (2) PCCJ - Volumen 2, Número especial 1, abril-mayo-junio de 2009
• (3) NICE (septiembre de 2008). Chronic Kidney Disease - Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care (Enfermedad renal crónica - Identificación precoz y tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos en atención primaria y secundaria).