Insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica es la pérdida progresiva de nefronas que da lugar a un compromiso permanente de la función renal.

La clasificación de la enfermedad renal crónica (ERC) se basa en el FG estimado, y reconoce cinco estadios de enfermedad renal, que son los siguientes (1,2):

• Estadio 1: TFG normal; TFG >90 ml/min/1,73 m2 con otras evidencias de daño renal crónico
• Estadio 2: Insuficiencia leve; FG 60-89 mL/min/1,73 m2 con otros indicios de daño renal crónico
• Estadio 3: Insuficiencia moderada; FG 30-59 mL/min/1,73 m2
  • La ERC en estadio 3 debe dividirse en dos subcategorías definidas por (2):
    • TFG 45-59 ml/min/1,73 m2 (estadio 3A)
    • FG 30-44 ml/min/1,73 m2 (estadio 3B)
• Estadio 4: Deterioro grave: TFG 15-29 ml/min/1,73 m2
• Estadio 5: Insuficiencia renal establecida (IRD): FG < 15 mL/min/1,73 m2 o en diálisis (se utiliza el término insuficiencia renal establecida en lugar de enfermedad renal terminal o insuficiencia renal terminal, ya que es el término utilizado en el Marco Nacional de Servicios para los Servicios Renales)
• otra evidencia de daño renal crónico puede ser una de las siguientes:
  • microalbuminuria persistente
  • proteinuria persistente
  • hematuria persistente (tras excluir otras causas, por ejemplo, enfermedad urológica)
  • anomalías estructurales de los riñones demostradas mediante ecografía u otras pruebas radiológicas, por ejemplo, poliquistosis renal, nefropatía por reflujo
  • glomerulonefritis crónica demostrada mediante biopsia (la mayoría de estos pacientes presentarán microalbuminuria o proteinuria, y/o hematuria)
  • no se debe considerar que los pacientes con un FG de 60-89 ml/min/1,73 m2 sin uno de estos marcadores padezcan ERC y no deben someterse a más investigaciones a menos que existan razones adicionales para hacerlo (1)

La ERC se define como anomalías persistentes en la estructura o función renal durante más de tres meses, que se manifiestan como un FG bajo o la presencia de un marcador de daño renal (3).

NICE sugiere (2):

• los clínicos deberían utilizar el cociente albúmina:creatinina (ACR) en orina en lugar del cociente proteína:creatinina (PCR) para detectar proteinuria
  • El cociente albúmina:creatinina (ACR) tiene mayor sensibilidad que el cociente proteínas:creatinina (PCR) para niveles bajos de proteinuria. Para la cuantificación y el seguimiento de la proteinuria, la PCR puede utilizarse como alternativa. El ACR es el método recomendado para las personas con diabetes
  • para la detección inicial de proteinuria, si el ACR está entre 3 mg/mmol y 70 mg/mmol, debe confirmarse con una muestra posterior a primera hora de la mañana. Si el ACR inicial es igual o superior a 70 mg/mmol, no es necesario repetir la muestra.
  • considerar un ACR confirmado de 3 mg/mmol o más como proteinuria clínicamente importante
  • cuantificar la albúmina urinaria o la pérdida urinaria de proteínas en:
    • personas con diabetes
    • personas sin diabetes con un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m²
• El NICE sugirió una clasificación de la ERC que incorpora el FG y el ACR (2)

• * Relativo al nivel de adulto joven
• ** Incluido el síndrome nefrótico (ACR generalmente >220 mg/mmol)s

• La ERC se clasifica según la TFG estimada (TFGe) y el cociente albúmina:creatinina (ACR), utilizando "G" para denotar la categoría de TFG (G1-G5, que tienen los mismos umbrales de TFG que los estadios de ERC 1-5 recomendados anteriormente) y "A" para la categoría de ACR (A1-A3)por ejemplo
  • una persona con un FGe de 25 ml/min/1,73 m2 y un ACR de 15 mg/mmol tiene una ERC G4A2.
  • una persona con un FGe de 50 ml/min/1,73 m2 y un ACR de 35 mg/mmol tiene una ERC G3aA3
  • un FGe inferior a 15 ml/min/1,73 m2 (categoría de FG G5) se denomina insuficiencia renal
  • se observa que:
    • el aumento del ACR se asocia a un mayor riesgo de resultados adversos
    • la disminución de la TFG se asocia a un mayor riesgo de resultados adversos
    • el aumento del ACR y la disminución del GFR en combinación multiplican el riesgo de resultados adversos

Esto se resume en (4):

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Abreviaturas: ACR, cociente albúmina:creatinina; ERC, enfermedad renal crónica

Notas:

• considerar el uso de la cistatina C del FGe en el diagnóstico inicial para confirmar o descartar la ERC en personas con:
  • una TFGe de creatinina de 45-59 ml/min/1,73 m2, mantenida durante al menos 90 días y
  • sin proteinuria (relación albúmina:creatinina [RAC] inferior a 3 mg/mmol) u otro marcador de enfermedad renal
• no diagnosticar ERC en personas con:
  • una TFGe de creatinina de 45-59 ml/min/1,73 m2 y
  • una TFGe de cistatina C superior a 60 ml/min/1,73 m2 y
  • ningún otro marcador de enfermedad renal
• uso de antagonistas del sistema renina-angiotensina a personas con ERC según el ACR:
  • Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)/bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) deben ofrecerse a personas no diabéticas con ERC:
    • diabetes y un ACR de 3 mg/mmol o más (categoría ACR A2 o A3)
    • hipertensión y un ACR igual o superior a 30 mg/mmol (categoría ACR A3)
    • un ACR de 70 mg/mmol o más (independientemente de la hipertensión o la enfermedad cardiovascular)

Referencia:

1. Guía eCKD del Reino Unido. Febrero 2024. Guía UK CKD.
2. NICE. Enfermedad renal crónica: evaluación y manejo. Guía NICE NG203. Publicada en agosto de 2021, revisada por última vez en septiembre de 2024.
3. Chen T K, Hoenig M P, Nitsch D, Grams M E. Avances en el tratamiento de la enfermedad renal crónica. BMJ 2023; 383 :e074216 doi:10.1136/bmj-2022-074216
4. Asociación de Salud y Cuidados del Noroeste de Londres. North West London Diabetes Guidelines.