Diagnóstico e investigaciones en la insuficiencia renal

El clínico debe realizar tres tareas al diagnosticar un nuevo caso de insuficiencia renal crónica:

• debe demostrarse que la insuficiencia renal es de larga duración y no se debe a una lesión renal aguda y reversible
  
  
• debe determinarse la etiología del daño renal
  
  
• identificar y tratar cualquier factor reversible

Análisis:

• Análisis de sangre - FBC - anemia normocítica normocrómica; ESR; U+Es (aumento de urea y aumento de creatinina); eGFR; glucosa (comprobar DM); ácido úrico; perfil óseo - reducción de calcio, aumento de fosfato, aumento de fosfatasa alcalina (osteodistrofia renal); aumento de hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo)
• análisis de orina - MSU; aclaramiento de creatinina; proteínas urinarias de 24 horas
  • no es necesario recoger muestras de orina de 24 h para medir el aclaramiento de creatinina en atención primaria porque se puede calcular el FG estimado (1)
  • no es necesario recoger muestras de orina de 24 h para cuantificar la proteinuria en atención primaria, ya que se puede utilizar el cociente proteína:creatinina en orina para evaluar la proteinuria (1)
• imagen renal - ecografía - evaluar el tamaño renal y excluir obstrucción; el tamaño renal suele ser pequeño en la insuficiencia renal crónica, pero puede observarse un tamaño renal normal o grande en la poliquistosis renal, la diabetes mellitus, la enfermedad vascular renal asimétrica, el mieloma, la amiloidosis, la esclerosis sistémica; deben considerarse otras investigaciones como IVU, gammagrafía DTPA
• radiografía de tórax
• radiografías óseas: pueden revelar osteodistrofia renal
• Biopsia renal: esta investigación puede realizarse, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia renal crónica y riñones de tamaño normal.

NICE sugiere (2):

Pruebas de ERC: eGFR y relación albúmina:creatinina

• los clínicos deberían utilizar el cociente albúmina:creatinina (ACR) en orina en lugar del cociente proteína:creatinina (PCR) para detectar proteinuria
  • El cociente albúmina:creatinina tiene mayor sensibilidad que el cociente proteínas:creatinina (PCR) para niveles bajos de proteinuria. Para la cuantificación y el seguimiento de la proteinuria, la PCR puede utilizarse como alternativa. El ACR es el método recomendado para las personas con diabetes
• para la detección inicial de proteinuria, si el ACR está entre 3 mg/mmol y 70 mg/mmol, debe confirmarse con una muestra posterior a primera hora de la mañana. Si el ACR inicial es de 70 mg/mmol o más, no es necesario repetir la muestra.
• rConsiderar una ACR confirmada de 3 mg/mmol o más como proteinuria clínicamente importante. Cuantificar la albúmina urinaria o la pérdida de proteínas urinarias como en la recomendación
  • todas las personas con diabetes, y las personas sin diabetes con un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m^2, deben tener cuantificada su excreción urinaria de albúmina/proteínas. El primer resultado anormal debe confirmarse en una muestra tomada a primera hora de la mañana (si no se ha obtenido previamente)
  • cuantificar mediante pruebas de laboratorio la excreción urinaria de albúmina/proteínas de las personas con un FGe igual o superior a 60 ml/min/1,73 m^2 si existe una fuerte sospecha de ERC
    
    

Frecuencia de los controles - Frecuencia de monitorización de la TFG (número de veces al año, por TFG y categoría ACR) para personas con, o en riesgo de, ERC

• utilice la tabla siguiente como guía para la frecuencia de monitorización de la TFG (al año) para personas con, o en riesgo de, ERC, pero adáptela a la persona según:
  • la causa subyacente de la ERC
  • los patrones anteriores de eGFR y ACR (pero tenga en cuenta que la progresión de la ERC no suele ser lineal)
  • las comorbilidades, especialmente la insuficiencia cardíaca
  • cambios en su tratamiento (como antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona [SRAA], AINE y diuréticos)
  • enfermedades intercurrentes si han optado por un tratamiento conservador de la ERC

Utilizando la Tabla - algunos ejemplos:

• ERC G3a A1 - ERC estadio 3 A con un ACR inferior a 3 mg/mmol, se sugiere realizar x1 medición de la TFG al año, es decir, un seguimiento anual.
  
  
• Insuficiencia renal crónica G3a A3 - Insuficiencia renal crónica estadio 3A con un ACR > 30mg/mmol requiere x2 mediciones de la TFG al año, es decir, un seguimiento semestral.
  
  
• Insuficiencia renal crónica G5 A2 - Insuficiencia renal crónica en estadio 5 con un ACR entre 3 y 30 mg/mmol requiere >=4 mediciones de la TFG al año.

* En relación con el nivel de adulto joven

** Incluye síndrome nefrótico (ACR generalmente >220 mg/mmol)

Abreviaturas: ACR, relación albúmina:creatinina; ERC, enfermedad renal crónica

Vigilar a las personas para detectar el desarrollo o la progresión de la ERC durante al menos 2-3 años después de la lesión renal aguda, incluso si la creatinina sérica ha vuelto al valor basal.

• cuando se requiera una medida muy precisa de la TFG -por ejemplo, durante el seguimiento de la quimioterapia y en la evaluación de la función renal en posibles donantes vivos-, considerar una medida de referencia (inulina, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato o iohexol)
• Definir la progresión
  • definir la progresión acelerada de la ERC como:
    • una disminución sostenida del FG del 25% o más y un cambio de categoría del FG en 12 meses
    • o una disminución sostenida del FG de 15 ml/min/1,73 m2 al año
      
      
  • tomar las siguientes medidas para identificar el ritmo de progresión de la ERC:
    • obtener un mínimo de 3 estimaciones del FG durante un periodo no inferior a 90 días
    • en personas con un nuevo hallazgo de reducción de la TFG, repetir la TFG en un plazo de 2 semanas para excluir causas de deterioro agudo de la TFG, por ejemplo, lesión renal aguda o inicio de tratamiento con antagonistas del sistema renina-angiotensina
      
      
  • ser consciente de que las personas con ERC tienen un mayor riesgo de progresión a enfermedad renal terminal si presentan alguna de las siguientes situaciones
    • una disminución sostenida del FG del 25% o más en 12 meses o
    • una disminución sostenida del FG de 15 ml/min/1,73 m^2 o más en 12 meses.
      
      
• El NICE definió previamente la ERC progresiva como una disminución del FGe > 5 ml/min/1,73 m2 en un año (o 10 ml/min/1,73 m^2 en cinco años) (3)
  

Referencia:

• (1) The Renal Association (Mayo 2006).UK CKD Guidelines
• (2) NICE (julio de 2014). Enfermedad renal crónica - Identificación precoz y manejo de la enfermedad renal crónica en adultos en atención primaria y secundaria.
• (3) NICE (septiembre de 2008). Enfermedad renal crónica - Identificación precoz y tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos en atención primaria y secundaria.