Antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA)/agonista beta2 de acción prolongada (LABA)/corticosteroide inhalado (CSI) frente a LAMA/LABA en pacientes con EPOC sintomática.

Antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA)/agonista beta2 de acción prolongada (LABA)/corticosteroide inhalado (CSI) frente a LAMA/LABA en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sintomática

El informe estratégico 2024 de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomienda (1)

• un enfoque escalonado del tratamiento farmacológico, comenzando con un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) o un agonista beta2 de acción prolongada (LABA) para la mayoría de los pacientes con EPOC, y escalando a la broncodilatación dual como siguiente paso.
• para los pacientes muy sintomáticos (p. ej., puntuación >20 en el COPD Assessment Test) y con antecedentes de exacerbaciones (≥2 exacerbaciones moderadas o ≥1 con hospitalización), se recomienda la terapia dual LAMA/LABA como tratamiento inicial
• recomienda la terapia triple con LAMA/LABA/ICS como tratamiento inicial para los pacientes que presentan un riesgo elevado de exacerbaciones y niveles de eosinófilos en sangre ≥300 células/microlitro y como seguimiento de pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones a pesar del tratamiento con LABA/ICS o LAMA/LABA y con niveles de eosinófilos en sangre ≥100 células/microlitro.

Existen pruebas en estudios de una menor tasa de mortalidad durante el tratamiento con antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA)/agonistas beta2 de acción prolongada (LABA)/corticosteroides inhalados (CSI) frente a LAMA/LABA en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sintomática y antecedentes de exacerbaciones (2,3):

• análisis del ensayo IMPACT (Informing the Pathway of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Treatment) (2)
  • este estudio demostró una reducción significativa del riesgo de mortalidad por todas las causas (MCA) con furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol (FF/UMEC/VI) frente a UMEC/VI en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con riesgo de futuras exacerbaciones
  • análisis secundario de un resultado de eficacia del ensayo IMPACT, la terapia triple una vez al día con un solo inhalador de FF/UMEC/VI redujo el riesgo de MCA frente a UMEC/VI en pacientes con EPOC sintomática y antecedentes de exacerbaciones
• un estudio comparó una dosis fija triple de un glucocorticoide inhalado, un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) y un agonista beta2 de acción prolongada (LABA) para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) - el estudio examinó el uso de glucocorticoides inhalados en dos niveles de dosis (3)
  • la terapia triple con budesonida, glicopirrolato y formoterol dos veces al día dio lugar a una tasa menor de exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC que la terapia con glicopirrolato-formoterol o budesonida-formoterol
• Miravitlles et al señalaron que "...ninguno de estos ensayos se diseñó ni se potenció para la mortalidad; además, sólo incluyeron a pacientes con EPOC muy sintomática y un alto riesgo de exacerbaciones futuras y, como tales, no son representativos de la mayoría de los pacientes, que tienen EPOC moderada y exacerbaciones poco frecuentes...".

Un análisis conjunto de más de 6.000 pacientes con EPOC de leve a muy grave y riesgo de exacerbación predominantemente bajo no mostró diferencias en la mortalidad con LAMA/LABA frente a LAMA/LABA/ICS, lo que sugiere que el beneficio en la supervivencia de la triple terapia observado en algunos estudios recientes puede ser específico de una población de alto riesgo (4)

• esto respalda las recomendaciones actuales de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de que la triple terapia debe reservarse para las subpoblaciones de pacientes que más la necesitan (p. ej., aquellos con un fenotipo eosinofílico y un alto riesgo de exacerbaciones) para evitar el uso excesivo de CSI

Referencia:

1. Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2024. Estrategia mundial para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
2. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Reducción de la mortalidad por todas las causas con furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(12):1508-1516. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC
3. Rabe KF, Martínez FJ, Ferguson GT, et al. Terapia inhalada triple a dos dosis de glucocorticoides en EPOC moderada a muy grave. N Engl J Med. 2020;383(1):35-48. doi: 10.1056/NEJMoa1916046
4. Miravitlles M, Verhamme K, Calverley PMA, Dreher M, Bayer V, Gardev A, de la Hoz A, Wedzicha J, Price D. A Pooled Analysis of Mortality in Patients with COPD Receiving Dual Bronchodilation with and without Additional Inhaled Corticosteroid. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022 Mar 11;17:545-558.