Tratamiento del asma crónica en mayores de 12 años

El objetivo del tratamiento del asma es el control de la enfermedad. El control completo se define como

• ausencia de síntomas diurnos
• ausencia de despertares nocturnos debidos al asma
• sin necesidad de medicación de rescate
• ausencia de crisis asmáticas
• sin limitaciones en la actividad, incluido el ejercicio
• función pulmonar normal (en términos prácticos FEV1 y/o PEF >80% predicho o mejor)
• efectos secundarios mínimos de la medicación

La guía NICE establece (1):

Tratamiento inicial del asma recién diagnosticada en personas mayores de 12 años

• debe ofrecerse un inhalador combinado de corticosteroides inhalados (CSI)/formoterol de dosis baja para que se tome según sea necesario para el alivio de los síntomas (tratamiento AIRE según necesidad) a las personas de 12 años o más con asma de diagnóstico reciente
  • Terapia antiinflamatoria de alivio (AIR)
    • es el tratamiento con un inhalador de alivio que contiene una combinación de un corticosteroide inhalado y formoterol
    • cuando se utiliza en respuesta a los síntomas sin una terapia de mantenimiento regular, se denomina terapia AIRE según necesidad
• si la persona que necesita tratamiento para el asma se presenta muy sintomática (por ejemplo, despertares nocturnos regulares) o con una exacerbación grave, inicie el tratamiento con MART (terapia de mantenimiento y alivio) a dosis bajas, además de tratar los síntomas agudos según esté indicado (es decir, puede ser necesario un tratamiento con corticosteroides orales)
  • considerar la posibilidad de pasar a un tratamiento de AIRE según las necesidades con un inhalador de dosis bajas de CSI/formoterol más adelante si el asma está controlada.
  • Terapia de mantenimiento y alivio (MART)
    • una forma de tratamiento combinado de CSI y formoterol en la que se utiliza un único inhalador con CSI y formoterol para el tratamiento diario de mantenimiento y el alivio de los síntomas según sea necesario
    • los términos MART de dosis baja y MART de dosis moderada se refieren a la dosis del componente de mantenimiento del MART
    • las personas que utilizan MART no suelen necesitar un SABA

Combinación y secuenciación de medicamentos en mayores de 12 años

• se debe ofrecer MART a dosis bajas a los mayores de 12 años con asma no controlada con un inhalador combinado de dosis bajas de CSI/formoterol utilizado sólo cuando sea necesario
• se debe ofrecer MART a dosis moderadas a los mayores de 12 años con asma no controlada con MART a dosis bajas

Si tiene 12 años o más y el asma no se controla con dosis moderadas de MART a pesar de una buena adherencia, entonces:

• comprobar el nivel de óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO), si se dispone de él, y la sangre, y si alguno de los dos está elevado, remitir al paciente a un especialista en asma
• si no aumentan ni el FeNO ni el recuento de eosinófilos, considerar la posibilidad de probar un antagonista de los receptores de leucotrienos (LTRA) o un antagonista de los receptores muscarínicos de acción prolongada (LAMA) junto con dosis moderadas de MART
  • el medicamento debe administrarse durante un periodo de prueba de 8 a 12 semanas, a menos que se produzcan efectos secundarios. Al final del ensayo
    • si el asma está controlada, continuar el tratamiento
    • si el control ha mejorado pero sigue siendo insuficiente, continuar el tratamiento e iniciar un ensayo con el otro medicamento (LTRA o LAMA)
  • si el control no ha mejorado, suspender el LTRA o LAMA e iniciar un ensayo con el medicamento alternativo (LTRA o LAMA)

Derivar a las personas a un especialista en atención al asma cuando el asma no esté controlada a pesar del tratamiento con MART a dosis moderadas, y ensayos de un LTRA y un LAMA.

Trasladar a las personas de 12 años o más desde otras vías de tratamiento:

Las recomendaciones son para personas con asma no controlada que se encuentran en la vía de tratamiento recomendada por anteriores directrices del NICE y del BTS/SIGN.

• cambiar el tratamiento de las personas con asma confirmada que actualmente utilizan sólo un agonista beta2 de acción corta (SABA) a un inhalador combinado de dosis bajas de CSI/formoterol utilizado según necesidad (terapia AIRE según necesidad)
• el cambio de tratamiento a una dosis baja de MART debe considerarse en personas con asma no controlada con
  • dosis bajas regulares de CSI más SABA según necesidad
  • inhalador combinado regular de dosis baja de CSI/LABA más SABA según sea necesario
  • dosis bajas habituales de CSI y terapia suplementaria (LTRA) más SABA, según sea necesario.
  • inhalador combinado regular de dosis baja de CSI/LABA y terapia suplementaria (LTRA) más SABA según sea necesario
• debe considerarse el cambio de tratamiento a MART a dosis moderadas en personas con asma no controlada con:
  • dosis moderadas regulares de CSI más SABA según sea necesario
  • inhalador combinado CSI/LABA de dosis moderada habitual más SABA según sea necesario
  • dosis moderadas habituales de CSI y tratamiento complementario (LTRA o LAMA, o ambos) más SABA según sea necesario
  • inhalador combinado regular de dosis moderadas de CSI/LABA y tratamiento complementario (LTRA o LAMA, o ambos) más SABA según sea necesario.

Cuando se cambie de dosis baja o moderada de CSI (o inhalador combinado de CSI/LABA) más terapia suplementaria a MART, considerar si se debe interrumpir o continuar la terapia suplementaria basándose en el grado de beneficio obtenido cuando se introdujo por primera vez.

Remitir a un especialista en asma a las personas con asma no controlada con un tratamiento que contenga una dosis alta de CSI.

Se ha publicado un resumen pragmático de esta guía con opciones prácticas sugeridas (2):

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Referencia:

• (1) NICE (noviembre de 2024). Asma: diagnóstico, seguimiento y manejo del asma crónica (BTS, NICE, SIGN)
• (2) NHS Dumfries and Galloway (Consultado el 15 de junio de 2025). Tratamiento del asma a partir de los 12 años.