Criterios de derivación desde atención primaria - posible cefalea migrañosa
Evalúe a las personas que presenten cefalea y cualquiera de las siguientes características, y considere la necesidad de realizar más investigaciones y/o derivarlas (1):
- empeoramiento de la cefalea con fiebre
- cefalea súbita de intensidad máxima en 5 minutos
- déficit neurológico de nueva aparición
- disfunción cognitiva de nueva aparición
- cambio de personalidad
- alteración del nivel de conciencia
- traumatismo craneal reciente (normalmente en los últimos 3 meses)
- cefalea desencadenada por tos, valsalva (intento de espirar con la nariz y la boca taponadas) o estornudo
- cefalea desencadenada por el ejercicio
- cefalea ortostática (cefalea que cambia con la postura)
- síntomas sugestivos de arteritis de células gigantes
- síntomas y signos de glaucoma agudo de ángulo estrecho
- un cambio sustancial en las características de la cefalea
Considere la posibilidad de realizar más investigaciones o de derivar a un especialista a las personas que presenten cefalea de nueva aparición y cualquiera de los siguientes síntomas:
- inmunidad comprometida, causada, por ejemplo, por el VIH o por fármacos inmunosupresores
- edad inferior a 20 años y antecedentes de neoplasia maligna
- antecedentes de enfermedad maligna con metástasis en el cerebro
- vómitos sin otra causa evidente
Considere la posibilidad de realizar más investigaciones o de derivar a un especialista a las personas que presenten o no migraña y cualquiera de los siguientes síntomas de aura atípica (1)
- debilidad motora o
- visión doble o
- síntomas visuales que afectan sólo a un ojo o
- falta de equilibrio o
- disminución del nivel de conciencia
Considerar la derivación a un especialista y/o la retirada hospitalaria de la medicación consumida en exceso para las personas que consumen opiáceos potentes, o tienen comorbilidades relevantes, o en las que los intentos repetidos previos de retirada de la medicación consumida en exceso no han tenido éxito (1)
Se ha realizado una revisión (2):
- la derivación desde atención primaria está indicada si existen síntomas atípicos que lleven a la incertidumbre diagnóstica, una falta de respuesta a las estrategias recomendadas para el manejo de la migraña o comorbilidades que requieran un enfoque terapéutico más complejo
Características clínicas que sugieren causas secundarias de cefalea y motivos de derivación neurológica
- síntomas sistémicos (incluida fiebre)
- antecedentes de neoplasia
- déficit o disfunción neurológica (incluida disminución del nivel de conciencia)
- inicio brusco de la cefalea (por ejemplo, cefalea en trueno [inicio explosivo de la cefalea con progresión rápida en segundos o minutos])
- inicio de la cefalea después de los 50 años
- cambio de patrón o aparición reciente de cefalea
- cefalea posicional
- la cefalea se precipita al estornudar, toser o hacer ejercicio
- presencia de papiloedema
- cefalea progresiva y presentaciones atípicas
- embarazo o puerperio
- ojo doloroso con características autonómicas
- aparición postraumática de cefalea
- cefalea asociada a una patología del sistema inmunitario, como el VIH
- antecedentes de consumo excesivo de analgésicos o de un nuevo fármaco al inicio de la cefalea
Con respecto a la guía NICE con respecto a la sospecha de tumor cerebral (3,4):
La guía actualizada del NICE sobre derivación urgente para sospecha de tumor cerebral (3) es mucho menos específica que la guía anterior (4).
La guía actual establece (3):
Cánceres cerebrales y del sistema nervioso central
- adultos
- considerar la posibilidad de realizar una RM cerebral urgente de acceso directo (o una TC si la RM está contraindicada) (en un plazo de 2 semanas) para evaluar la presencia de cáncer cerebral o del sistema nervioso central en adultos con pérdida progresiva y subaguda de la función neurológica central.
- niños y jóvenes
- considerar una derivación muy urgente (para concertar una cita en 48 horas) en caso de sospecha de cáncer cerebral o del sistema nervioso central en niños y jóvenes con una nueva anomalía cerebelosa u otra función neurológica central.
Las orientaciones anteriores (4) que se enumeran a continuación eran mucho más específicas sobre los diferentes síntomas y cuándo remitir:
Remitir urgentemente a los pacientes con:
- síntomas relacionados con el SNC en los que se sospeche un tumor cerebral, incluyendo:
- déficit neurológico progresivo
- convulsiones de nueva aparición
- dolores de cabeza
- alteraciones mentales
- parálisis de los nervios craneales
- sordera neurosensorial unilateral
- cefaleas de aparición reciente acompañadas de rasgos que sugieren una presión intracraneal elevada, por ejemplo
- vómitos
- somnolencia
- cefalea postural
- acúfenos sincronizados con el pulso
- o por otros síntomas neurológicos focales o no focales, por ejemplo desmayo, cambio de personalidad o de memoria
- una cefalea nueva, cualitativamente diferente e inexplicable que se agrava progresivamente
- sospecha de convulsiones de reciente aparición (remitir al neurólogo)
Remitir urgentemente a los pacientes diagnosticados previamente de cualquier tipo de cáncer que presenten cualquiera de los siguientes síntomas:
- crisis epiléptica reciente
- déficit neurológico progresivo
- cefaleas persistentes
- nuevos cambios mentales o cognitivos
- nuevos signos neurológicos.
Considerar la derivación urgente (a un especialista apropiado) en pacientes con progresión rápida de:
- déficit neurológico focal subagudo
- deterioro cognitivo inexplicable, alteraciones del comportamiento o lentitud, o una combinación de éstos
- cambios de personalidad confirmados por un testigo y para los que no existe una explicación razonable, incluso en ausencia de los demás síntomas y signos de un tumor cerebral.
Considerar la derivación no urgente o la discusión con el especialista para:
- dolores de cabeza inexplicables de aparición reciente:
- presentes durante al menos 1 mes
- que no se acompañen de características que sugieran un aumento de la presión intracraneal.
Referencia: