Criterios de derivación desde atención primaria - si es posible migraña

Criterios de derivación desde atención primaria - posible cefalea migrañosa

Evalúe a las personas que presenten cefalea y cualquiera de las siguientes características, y considere la necesidad de realizar más investigaciones y/o derivarlas (1):

• empeoramiento de la cefalea con fiebre
• cefalea súbita de intensidad máxima en 5 minutos
• déficit neurológico de nueva aparición
• disfunción cognitiva de nueva aparición
• cambio de personalidad
• alteración del nivel de conciencia
• traumatismo craneal reciente (normalmente en los últimos 3 meses)
• cefalea desencadenada por tos, valsalva (intento de espirar con la nariz y la boca taponadas) o estornudo
• cefalea desencadenada por el ejercicio
• cefalea ortostática (cefalea que cambia con la postura)
• síntomas sugestivos de arteritis de células gigantes
• síntomas y signos de glaucoma agudo de ángulo estrecho
• un cambio sustancial en las características de la cefalea

Considere la posibilidad de realizar más investigaciones o de derivar a un especialista a las personas que presenten cefalea de nueva aparición y cualquiera de los siguientes síntomas:

• inmunidad comprometida, causada, por ejemplo, por el VIH o por fármacos inmunosupresores
• edad inferior a 20 años y antecedentes de neoplasia maligna
• antecedentes de enfermedad maligna con metástasis en el cerebro
• vómitos sin otra causa evidente

Considere la posibilidad de realizar más investigaciones o de derivar a un especialista a las personas que presenten o no migraña y cualquiera de los siguientes síntomas de aura atípica (1)

• debilidad motora o
• visión doble o
• síntomas visuales que afectan sólo a un ojo o
• falta de equilibrio o
• disminución del nivel de conciencia

Considerar la derivación a un especialista y/o la retirada hospitalaria de la medicación consumida en exceso para las personas que consumen opiáceos potentes, o tienen comorbilidades relevantes, o en las que los intentos repetidos previos de retirada de la medicación consumida en exceso no han tenido éxito (1)

Se ha realizado una revisión (2):

• la derivación desde atención primaria está indicada si existen síntomas atípicos que lleven a la incertidumbre diagnóstica, una falta de respuesta a las estrategias recomendadas de manejo de la migraña o comorbilidades que requieran un abordaje terapéutico más complejo

Características clínicas que sugieren causas secundarias de cefalea y motivos de derivación neurológica

• síntomas sistémicos (incluida fiebre)
• antecedentes de neoplasia
• déficit o disfunción neurológica (incluida disminución del nivel de conciencia)
• inicio brusco de la cefalea (por ejemplo, cefalea en trueno [inicio explosivo de la cefalea con progresión rápida en segundos o minutos])
• inicio de la cefalea después de los 50 años
• cambio de patrón o aparición reciente de cefalea
• cefalea posicional
• la cefalea se precipita al estornudar, toser o hacer ejercicio
• presencia de papiloedema
• cefalea progresiva y presentaciones atípicas
• embarazo o puerperio
• ojo doloroso con características autonómicas
• aparición postraumática de cefalea
• cefalea asociada a una patología del sistema inmunitario, como el VIH
• antecedentes de consumo excesivo de analgésicos o de un nuevo fármaco al inicio de la cefalea

Con respecto a la guía NICE con respecto a la sospecha de tumor cerebral (3,4):

La guía actualizada del NICE sobre derivación urgente para sospecha de tumor cerebral (3) es mucho menos específica que la guía anterior (4).

La guía actual establece (3):

Cánceres cerebrales y del sistema nervioso central

• adultos
  • considerar la posibilidad de realizar una RM cerebral urgente de acceso directo (o una TC si la RM está contraindicada) (en un plazo de 2 semanas) para evaluar la presencia de cáncer cerebral o del sistema nervioso central en adultos con pérdida progresiva y subaguda de la función neurológica central.
    
    
• niños y jóvenes
  • considerar una derivación muy urgente (para concertar una cita en 48 horas) en caso de sospecha de cáncer cerebral o del sistema nervioso central en niños y jóvenes con una nueva anomalía cerebelosa u otra función neurológica central.

Las orientaciones anteriores (4) que se enumeran a continuación eran mucho más específicas sobre los diferentes síntomas y cuándo remitir:

Remitir urgentemente a los pacientes con:

• síntomas relacionados con el SNC en los que se sospeche un tumor cerebral, incluyendo:
  • déficit neurológico progresivo
  • convulsiones de nueva aparición
  • dolores de cabeza
  • alteraciones mentales
  • parálisis de los nervios craneales
  • sordera neurosensorial unilateral
• cefaleas de aparición reciente acompañadas de rasgos que sugieren una presión intracraneal elevada, por ejemplo
  • vómitos
  • somnolencia
  • cefalea postural
  • acúfenos sincronizados con el pulso
  • o por otros síntomas neurológicos focales o no focales, por ejemplo desmayo, cambio de personalidad o de memoria
• una cefalea nueva, cualitativamente diferente, inexplicable, que se agrava progresivamente
• sospecha de convulsiones de reciente aparición (remitir al neurólogo)

Remitir urgentemente a los pacientes diagnosticados previamente de cualquier tipo de cáncer que presenten cualquiera de los siguientes síntomas:

• crisis epiléptica reciente
• déficit neurológico progresivo
• cefaleas persistentes
• nuevos cambios mentales o cognitivos
• nuevos signos neurológicos.

Considerar la derivación urgente (a un especialista apropiado) en pacientes con progresión rápida de:

• déficit neurológico focal subagudo
• deterioro cognitivo inexplicable, alteraciones del comportamiento o lentitud, o una combinación de éstos
• cambios de personalidad confirmados por un testigo y para los que no existe una explicación razonable, incluso en ausencia de los demás síntomas y signos de un tumor cerebral.

Considerar la derivación no urgente o la discusión con el especialista para:

• dolores de cabeza inexplicables de aparición reciente:
  • presentes durante al menos 1 mes
  • que no se acompañen de características que sugieran un aumento de la presión intracraneal.

Referencia:

1. NICE. Cefaleas en mayores de 12 años: diagnóstico y tratamiento. Guía clínica CG150. Publicado en septiembre de 2012, última actualización en junio de 2025
2. Niushen Zhang, Matthew S. Robbins. Migraña. Ann Intern Med. [Epub 10 enero 2023]. doi:10.7326/AITC202301170
3. NICE. Sospecha de cáncer: reconocimiento y derivación. Directriz NG12 del NICE. Publicada en junio de 2015, última actualización en enero de 2026
4. NICE (junio de 2005). Directrices de derivación para la sospecha de cáncer