Evaluación clínica de la neuropatía periférica en atención primaria

Evaluación clínica de la neuropatía periférica

Puntos de la historia clínica:

• Los síntomas sensoriales suelen ser las características de presentación de la neuropatía e incluyen
  • entumecimiento, hormigueo, pinchazos en manos y pies,
  • sensación de quemazón,
  • dolor en las extremidades,
  • sensación de caminar sobre algodón,
  • sensación de banda alrededor de las muñecas o los tobillos,
  • inestabilidad en los pies o tropiezos.
    
    
• Síntomas motores
  • Suelen ser de debilidad y los pacientes pueden tener dificultades para girar las llaves en las cerraduras, desabrochar botones y quitar la tapa de botellas y tarros.
    
    
• en las primeras fases de la neuropatía periférica, la debilidad suele ser distal
  
  • la debilidad proximal precoz es una característica de las neuropatías inflamatorias y de la neuropatía porfírica
    
    
• los síntomas autonómicos, en particular la hipotensión postural, la impotencia, las alteraciones de los esfínteres, la diarrea, el estreñimiento y la sequedad o sudoración excesiva de las extremidades, apuntan a un daño de las pequeñas fibras mielinizadas y no mielinizadas
  
  
• en la anamnesis, debe prestarse atención a las infecciones recientes de las vías respiratorias superiores u otras infecciones, el consumo de alcohol y drogas, la dieta, la posible exposición a toxinas industriales y ambientales, los antecedentes familiares y los síntomas de enfermedades sistémicas
  
  
• Es importante tener en cuenta el ritmo de la enfermedad: inicio agudo, subagudo o insidioso; progresión rápida o lenta; curso progresivo, escalonado o con recaídas y remisiones.

Puntos de exploración:

• Los signos suelen ser de atrofia y debilidad muscular distal, y trastornos sensoriales.
  • predominantemente en las regiones distales y a menudo con una distribución en guantes y medias
    
    
• en las axonopatías distales, sobre todo en la diabetes, puede haber pérdida de sensibilidad en las regiones ventrales del tronco debido a la degeneración distal de los nervios intercostales
  
  
• en la diabetes, así como en la enfermedad de Lyme y el síndrome de Sjogren, también puede observarse una neuropatía troncal, con una distribución dermatómica de la disestesia y la pérdida de sensibilidad
  
  
• en las afecciones que afectan predominantemente a las fibras pequeñas (neuropatía amiloide, enfermedad de Tangier y algunos casos de neuropatía diabética) puede haber una pérdida disociada de la sensibilidad, con pérdida de la sensación de dolor y temperatura y conservación de la sensación táctil
  
  
• los reflejos suelen estar deprimidos o ausentes, pero en los casos leves, en las neuropatías de fibras pequeñas, y cuando la neuropatía periférica está asociada a lesiones del tracto piramidal, los reflejos pueden estar preservados
  
  
• examen general cuidadoso
  • búsqueda de pies cavos u otras deformidades esqueléticas, nervios dilatados, lesiones cutáneas, artritis, sequedad de las mucosas y aumento del tamaño del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos.

Las características clínicas de la neuropatía pueden indicar la causa subyacente (véanse las notas)

• la mononeuropatía suele deberse a compresión directa o atrapamiento, pero puede ser la primera manifestación de una neuropatía diabética o vasculítica
• la mononeuritis múltiple (mononeuropatía múltiple) está causada por vasculitis, lepra, sarcoidosis y algunas otras afecciones

Notas:

• clasificación de los diferentes tipos de neuropatía periférica en función de las características clínicas/patológicas:
  
  
• Inicio agudo:
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Porfiria
  • Tóxicos (por ejemplo, arsénico, nitrofurantoína)
  • Enfermedad del suero (postimunización)
  • Difteria
  • Malignidad
  • Polineuropatía por enfermedad crítica
  • Diabetes, uremia (raramente)
    
    
• Predominio motor:
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Porfiria
  • Difteria
  • Plomo
  • Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
  • Diabetes (amiotrofia diabética)
    
    
• Predominantemente sensorial:
  • Lepra Diabetes (polineuropatía sensorial distal)
  • Deficiencia de vitamina B12 o tiamina
  • Malignidad
  • Neuropatía sensorial y autonómica hereditaria
  • Primaria de amiloidosis familiar
  • Uraemia
  • Enfermedad de Lyme
  • Síndrome de Sjogren
    
    
• Radicular:
  • Neuropatía diabética troncular
  • Enfermedad de Lyme
  • Síndrome de Sjogren
    
    
• Neuropatías dolorosas
  • Alcohol, deficiencias nutricionales
  • Diabetes (neuropatía dolorosa aguda)
  • Neuropatía sensorial y autonómica hereditaria (HSAN tipo 1)
  • Arsénico
  • Crioglobulinemia
  • Enfermedad de Lyme
  • Neuropatía sensorial paraneoplásica
  • Neuropatías vasculíticas

Referencia:

• McLeod JG. Investigación de la neuropatía periférica. Revista de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría 1995;58:274-28