La guía NICE sobre demencia recomienda que los antipsicóticos se utilicen sólo en circunstancias excepcionales en pacientes ancianos con demencia (1):
- sólo ofrecer antipsicóticos a personas con demencia que estén
- en riesgo de dañarse a sí mismos o a otros
- o experimentan agitación, alucinaciones o delirios que les causan angustia grave
- tenga en cuenta que para las personas con demencia con cuerpos de Lewy o demencia por enfermedad de Parkinson, los antipsicóticos pueden empeorar las características motoras de la enfermedad y, en algunos casos, causar reacciones graves de sensibilidad a los antipsicóticos
- antes de empezar a tomar antipsicóticos, hable de los beneficios y los perjuicios con la persona y sus familiares o cuidadores (según proceda)
- cuando utilice antipsicóticos
- utilice la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible
- volver a evaluar a la persona al menos cada 6 semanas, para comprobar si sigue necesitando la medicación
- suspender el tratamiento con antipsicóticos
- si la persona no obtiene un beneficio claro y continuado al tomarlos y
- tras hablar con la persona que los toma y con sus familiares o cuidadores (según proceda)
- el valproato no debe utilizarse para controlar la agitación o la agresividad en personas con demencia, a menos que esté indicado para otra enfermedad
Los antipsicóticos pueden clasificarse en dos subgrupos
- agentes típicos (convencionales, de primera generación) y atípicos (de segunda generación)
- los antipsicóticos típicos incluyen el haloperidol, la clorpromazina y el tiotixeno
- los antipsicóticos atípicos incluyen la risperidona, la olanzapina, la quetiapina, la clozapina y el aripiprazol
- el antipsicótico atípico más utilizado para la agitación y la psicosis en la demencia
- la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) no ha aprobado ningún antipsicótico para su uso en personas con demencia; en la UE, sólo la risperidona está autorizada para su uso a corto plazo para la agresividad en esta población de pacientes (2)
Una revisión sistemática concluyó que (2)
- hay algunas pruebas de que los antipsicóticos típicos podrían disminuir ligeramente la agitación y la psicosis en pacientes con demencia
- los antipsicóticos atípicos reducen ligeramente la agitación en la demencia, pero su efecto sobre la psicosis en la demencia es insignificante
- ambas clases de fármacos aumentan el riesgo de somnolencia y otros efectos adversos
- si se consideran los antipsicóticos para la sedación en pacientes con síntomas graves y peligrosos, esto debe discutirse abiertamente con el paciente y su representante legal
- las orientaciones sobre el tratamiento de los síntomas conductuales y psiquiátricos en la demencia y el tratamiento de la psicosis en personas con antecedentes de ictus o AIT están relacionadas entre sí
- los fármacos antipsicóticos deben evitarse en pacientes con sospecha de demencia con cuerpos de Lewy - en estos pacientes, los antipsicóticos pueden precipitar un parkinsonismo irreversible, alterar aún más los niveles de conciencia e inducir una alteración autonómica similar al síndrome neuroléptico maligno, y aumentar 2-3 veces las tasas de mortalidad (3)
Mortalidad y uso de antipsicóticos (2,3,4)
- las agencias reguladoras emitieron una advertencia sobre el uso de antipsicóticos atípicos en personas con demencia a mediados de la década de 2000 debido a un aumento del riesgo de muerte y accidente cerebrovascular en esta población
- estudios de cohortes también han mostrado una asociación entre el uso de antipsicóticos típicos y un mayor riesgo de mortalidad en personas mayores
- Luijendijk et al han postulado que esta coocurrencia del uso de antipsicóticos típicos y las muertes podría ser el resultado de "confusión por indicación" porque muchos estudios de cohortes incluyeron a personas con enfermedad terminal y delirio, pero no ajustaron por gravedad de la enfermedad
- "...concluyen que la enfermedad terminal no se ha ajustado en los estudios observacionales que informaron de un aumento del riesgo de mortalidad en ancianos usuarios de antipsicóticos convencionales. Como la validez de la evidencia es cuestionable, también lo es la advertencia basada en ella.."
- puede ser una explicación de por qué la mortalidad es mayor durante el primer mes de uso
Risperidona en el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia:
- Huang et al concluyeron (5):
- la risperidona es probablemente la mejor opción farmacológica a considerar para aliviar los síntomas neuropsiquiátricos en personas con demencia en tratamiento a corto plazo cuando se considera el perfil riesgo-beneficio de los fármacos
Referencia:
- 1. NICE (junio de 2018). Demencia
- 2 Muhlbauer V et al. Antipsicóticos para la agitación y la psicosis en personas con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2021, número 12. Art. No.: CD013304. DOI: 10.1002/14651858.CD013304.pub2.
- 3. Rochon PA et al. Antipsychotic therapy and short-term serious events in older adults with dementia. Arch Intern Med. 2008 Mayo 26;168(10):1090-6
- 4. Luijendijk HJ, de Bruin NC, Hulshof TA, Koolman X. Terminal illness and the increased mortality risk of conventional antipsychotics in observational studies: a systematic review. Farmacoepidemiología y seguridad de los medicamentos 2016;25(2):113-22.
- 5. Huang Y y otros, Tratamiento farmacológico de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia: un metaanálisis en red, Age and Ageingvolumen 52, número 6, junio de 2023, afad091, https://doi.org/10.1093/ageing/afad091