Manejo de los síntomas conductuales y psiquiátricos en la demencia y tratamiento de la psicosis en personas con antecedentes de ictus/TIA

La guía NICE sobre demencia recomienda que los antipsicóticos se utilicen sólo en circunstancias excepcionales en pacientes ancianos con demencia (1):

• sólo ofrecer antipsicóticos a personas con demencia que estén
  • en riesgo de dañarse a sí mismos o a otros
  • o experimentan agitación, alucinaciones o delirios que les causan angustia grave
    
    
• tenga en cuenta que para las personas con demencia con cuerpos de Lewy o demencia por enfermedad de Parkinson, los antipsicóticos pueden empeorar las características motoras de la enfermedad y, en algunos casos, causar reacciones graves de sensibilidad a los antipsicóticos
  
  
• antes de empezar a tomar antipsicóticos, hable de los beneficios y los perjuicios con la persona y sus familiares o cuidadores (según proceda)
  
  
• cuando utilice antipsicóticos
  • utilice la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible
  • volver a evaluar a la persona al menos cada 6 semanas, para comprobar si sigue necesitando la medicación
    
    
• suspender el tratamiento con antipsicóticos
  • si la persona no obtiene un beneficio claro y continuado al tomarlos y
  • tras hablar con la persona que los toma y con sus familiares o cuidadores (según proceda)
    
    
• el valproato no debe utilizarse para controlar la agitación o la agresividad en personas con demencia, a menos que esté indicado para otra enfermedad
  

Los antipsicóticos pueden clasificarse en dos subgrupos

• agentes típicos (convencionales, de primera generación) y atípicos (de segunda generación)
  • los antipsicóticos típicos incluyen el haloperidol, la clorpromazina y el tiotixeno
  • los antipsicóticos atípicos incluyen la risperidona, la olanzapina, la quetiapina, la clozapina y el aripiprazol
  • el antipsicótico atípico más utilizado para la agitación y la psicosis en la demencia
  • la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) no ha aprobado ningún antipsicótico para su uso en personas con demencia; en la UE, sólo la risperidona está autorizada para su uso a corto plazo para la agresividad en esta población de pacientes (2)

Mortalidad y uso de antipsicóticos (2,3,4)

• las agencias reguladoras emitieron una advertencia sobre el uso de antipsicóticos atípicos en personas con demencia a mediados de la década de 2000, debido a un mayor riesgo de muerte y accidentes cerebrovasculares en esta población
• estudios de cohortes también han mostrado una asociación entre el uso de antipsicóticos típicos y un mayor riesgo de mortalidad en personas mayores
• Luijendijk et al han postulado que esta coocurrencia del uso de antipsicóticos típicos y las muertes podría ser el resultado de "confusión por indicación" porque muchos estudios de cohortes incluyeron a personas con enfermedad terminal y delirio, pero no ajustaron por la gravedad de la enfermedad
  • "...concluyen que la enfermedad terminal no se ha ajustado en los estudios observacionales que informaron de un aumento del riesgo de mortalidad en ancianos usuarios de antipsicóticos convencionales. Como la validez de la evidencia es cuestionable, también lo es la advertencia basada en ella.."
  • puede ser una explicación de por qué la mortalidad es mayor durante el primer mes de uso

El NICE CKS sugiere el haloperidol o la risperidona como antisicóticos de elección en la demencia (5):

• haloperidol
  • dosis inicial de 0,5 mg al día
  • la dosis se aumenta gradualmente cada 1-3 días según la respuesta hasta un máximo de 5 mg diarios si es necesario (en 1-2 dosis divididas)
  • el tratamiento con haloperidol debe reevaluarse al cabo de 6 semanas como máximo.
  • las dosis superiores a 5 mg/día sólo deben considerarse en personas que hayan tolerado dosis superiores y tras reevaluar el perfil beneficio-riesgo individual de la persona.
• risperidona
  • dosis inicial de 0,25 mg dos veces al día
  • la dosis de risperidona se ajusta en incrementos de 0,25 mg dos veces al día en días alternos en función de la respuesta
  • la dosis óptima es de 0,5 mg dos veces al día, aunque algunas personas pueden beneficiarse de dosis de hasta 1 mg dos veces al día
  • indica que la risperidona no debe utilizarse durante más de 6 semanas en personas con agresividad persistente en la demencia de Alzheimer
  • mientras estén en tratamiento con resperidona, evalúen a las personas con frecuencia y regularidad para reevaluar la necesidad de continuar el tratamiento
  • La MHRA aconseja que la monitorización de la concentración sanguínea de risperidona puede ser útil en determinadas circunstancias, como cuando se presentan síntomas que sugieren toxicidad, o cuando los medicamentos concomitantes pueden interactuar para aumentar la concentración sanguínea de risperidona.

Risperidona en el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia:

• Huang et al realizaron un metaanálisis y concluyeron (6):
  • la risperidona es probablemente la mejor opción farmacológica a considerar para aliviar los síntomas neuropsiquiátricos en personas con demencia en tratamiento a corto plazo si se tiene en cuenta el perfil riesgo-beneficio de los fármacos

Una directriz anterior sugería (7):

1. Evaluación

• ¿Algún cambio en el entorno, las relaciones o la salud física?
• ¿Para quién es un problema el síntoma y por qué?
• ¿Necesitan los cuidadores familiares y el personal asistencial formación adicional para mejorar las interacciones terapéuticas?

2. Tratamiento no farmacológico: ¿se han probado estos enfoques?

• Intervenciones psicosociales, conductuales y ambientales
• Aromaterapia

3. Tratamiento de casos nuevos, o si aparecen síntomas graves al retirar la medicación

Considerar la posibilidad de posponer el tratamiento unos días o utilizar inicialmente medicación "según necesidad", especialmente si los cuidadores informan de síntomas al retirar la medicación existente.

Depresión: A menudo no se detecta. Evaluarla y considerar un ensayo terapéutico con ISRS.

Demencia con cuerpos de Lewy (DCL): Cuidado con los antipsicóticos tradicionales. Los especialistas suelen utilizar los inhibidores de la colinesterasa como primera línea. Los antipsicóticos más recientes también se utilizan, pero cada vez con mayor riesgo.

Cualquier fármaco que se utilice debe iniciarse con la dosis más baja posible, controlarse y valorarse cuidadosamente con revisiones periódicas, y debe utilizarse sólo a corto plazo, para el tratamiento de psicosis graves, trastornos emocionales graves o comportamientos peligrosos para la persona o los demás.

• Los inhibidores de la colinesterasa están autorizados para la EA de gravedad leve a moderada, con algunas pruebas de beneficios en los síntomas conductuales y psiquiátricos y en otras demencias.
• La memantina está autorizada para la EA de gravedad moderada a grave, aunque las pruebas de sus efectos beneficiosos sobre los trastornos del comportamiento y los síntomas psiquiátricos son muy limitadas.
• Se considera que los antipsicóticos más nuevos tienen un perfil de efectos secundarios favorable en comparación con los antipsicóticos más antiguos, aunque todavía pueden causar eventos cerebrovasculares, sedación, efectos secundarios extrapiramidales (EPSE) y agitación. Dosis diaria total quetiapina 25-150mg, sulpirida 100-1200mg y amisulprida 50-400mg.
• Otros medicamentos (evidencia limitada del beneficio y toda la prescripción es fuera de licencia) Los antipsicóticos tradicionales y otros sedantes de uso común tienen efectos adversos potencialmente graves que incluyen sedación, confusión, deterioro cognitivo acelerado, caídas, síntomas urinarios, hipotensión, efectos secundarios cardíacos, EPSE y discinesia tardía (DT). Consulte la BNF para el uso en pacientes individuales.

Referencia:

1. NICE (junio 2018). Demencia
2. Muhlbauer V et al. Antipsicóticos para la agitación y la psicosis en personas con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2021, número 12. Art. No.: CD013304. DOI: 10.1002/14651858.CD013304.pub2.
3. Rochon PA et al. Antipsychotic therapy and short-term serious events in older adults with dementia (Tratamiento antipsicótico y eventos graves a corto plazo en adultos mayores con demencia). Arch Intern Med. 2008 Mayo 26;168(10):1090-6
4. Luijendijk HJ, de Bruin NC, Hulshof TA, Koolman X. Terminal illness and the increased mortality risk of conventional antipsychotics in observational studies: a systematic review. Farmacoepidemiología y seguridad de los medicamentos 2016;25(2):113-22.
5. NICE CKS. Demencia: antipsicóticos (Consultado el 14 de julio de 2023).
6. Huang Y y otros, Tratamiento farmacológico de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia: un metaanálisis en red, Age and Ageingvolumen 52, número 6, junio de 2023, afad091, https://doi.org/10.1093/ageing/afad091
7. Resumen - Guía para el manejo de los síntomas conductuales y psiquiátricos en la demencia y el tratamiento de la psicosis en personas con antecedentes de ictus/TIA. Working group for the Faculty of Old Age Psychiatry RCPsych, RCGP, BGS, and Alzheimer's Society, following CSM restriction on risperidone and olanzapine. Abril de 2004.