El NICE sugiere que (1):
- en el caso de adultos con síndrome vestibular agudo de aparición súbita (vértigo, náuseas o vómitos e inestabilidad de la marcha), se realice una prueba HINTS (head-impulse-nystagmus-test-ofskew) si se dispone de un profesional sanitario con formación y experiencia en el uso de esta prueba
- para adultos con síndrome vestibular agudo de aparición súbita que se hayan sometido a una prueba HINTS:
- tenga en cuenta que una prueba HINTS negativa hace muy improbable el diagnóstico de ictus
- remitir inmediatamente a neuroimagen si la prueba HINTS muestra indicios de ictus (prueba de impulso cefálico normal, nistagmo con cambio de dirección o desviación oblicua)
- derivar inmediatamente a los adultos con síndrome vestibular agudo de aparición súbita en los que el vértigo posicional paroxístico benigno o la hipotensión postural no expliquen la presentación, de acuerdo con las vías locales de ictus, si no se dispone de un profesional sanitario con formación y experiencia en el uso de la prueba HINTS.
El examen HINTS es un examen para diferenciar clínicamente una causa central frente a una causa periférica de vértigo. HINTS son las siglas de Head Impulse, Nystagmus, and Test of Skew, y es una prueba oculomotora de tres partes. Si alguna parte de la prueba indica una etiología central, la prueba se considera positiva y se justifica una evaluación adicional para detectar un ictus (u otra patología central). Los tres componentes del examen son los siguientes
1 Impulso cefálico
- el paciente se coloca frente al examinador, con la cabeza sujeta entre las manos de éste
- se pide al paciente que fije la mirada en la punta de la nariz del examinador y se gira la cabeza 20-40 veces en cada dirección, antes de volver rápidamente a la posición neutra
- con una rotación rápida de baja amplitud de la cabeza hacia la línea media, los ojos del paciente deben permanecer fijos en el objetivo - respuesta normal, que se conserva en el ictus posterior
- en las causas periféricas de vértigo, el reflejo vestíbulo-ocular está alterado, por lo que pierden el contacto visual y corrigen con una sacada
- los pacientes con vértigo periférico tendrán una rotación anormal (positiva)
- una rotación rápida de la cabeza hacia el lado afectado provocará la pérdida de fijación y el alejamiento de los ojos del objetivo
- seguida de una sacada correctiva cuando el sujeto vuelve a mirar hacia el objetivo
- la observación de esta sacada correctiva es anormal y se considera una prueba positiva
- con vértigo central
- suelen tener una prueba de impulso cefálico normal (negativa)
- no suele haber sacada correctiva en pacientes con vértigo central, en los que el reflejo vestíbulo-ocular suele permanecer intacto
- en raras ocasiones, la combinación de un ictus y un infarto del oído medio puede dar lugar a que los pacientes presenten una prueba de impulso cefálico anormal
- en tal caso, la causa central del vértigo se revelará por uno de los otros tres hallazgos: nistagmo que cambia de dirección, desviación oblicua o hipoacusia unilateral
2 Nistagmo
- se pide al paciente que mire al frente, a la izquierda y a la derecha, mientras se observa la dirección del nistagmo
- el nistagmo debido a una causa periférica es siempre horizontal, y siempre tendrá la fase rápida en la misma dirección, y suele acentuarse cuando el paciente mira en la dirección de la fase rápida
- ii el vértigo periférico
- provocará un nistagmo horizontal unidireccional
- es frecuente que se produzca un nistagmo horizontal con una fase rápida unidireccional
- se aleja del lado afectado y aumenta de intensidad cuando el paciente mira en la dirección de la fase rápida
- cualquier elemento vertical o rotacional, o si la dirección cambia con la dirección de la mirada, sugiere una causa central de vértigo
- si el vértigo es central
- puede presentar nistagmo rotatorio o vertical, o nistagmo horizontal con cambio de dirección
- generalmente tienen nistagmo horizontal batiente, imitando el vértigo periférico
- la dirección de la fase rápida puede cambiar con la mirada excéntrica, es decir, la fase rápida late en una dirección cuando se mira hacia la izquierda, y en la dirección opuesta cuando se mira hacia la derecha
- el nistagmo con cambio de dirección no se produce si la causa es periférica
3 Prueba de inclinación
- el paciente se coloca de nuevo frente al examinador y se le pide que fije la mirada en la punta de la nariz
- los ojos se tapan alternativamente
- en una causa central de vértigo, la alineación vertical de los ojos puede ser diferente, y se observará un movimiento vertical correctivo al tapar y destapar el ojo. En las causas periféricas, este hallazgo está ausente.
- Si la causa del vértigo es central, lo más frecuente es que exista un desequilibrio derecha-izquierda en la función del otolito (sensor de gravedad), lo que provoca una desalineación vertical de los ojos (es decir, la mirada de un ojo está ligeramente más alta que la del otro).
Vídeo de aspectos prácticos y consideraciones al realizar el examen HINTS
Notas:
- el examen debe ser realizado solamente en pacientes con vértigo continuo
- si el vértigo continuo no es activo, el reflejo vestíbulo-ocular permanecerá intacto y la prueba del impulso cefálico será normal, sin que se observe sacada correctiva
- será el caso en VPPB y en pacientes sin vértigo - tal hallazgo puede sugerir patología central cuando no es el caso
Referencia: