Tratamiento antidepresivo en la epilepsia

Tratamiento antidepresivo en la epilepsia

Una revisión ha proporcionado orientaciones sobre el uso de antidepresivos en la epilepsia. Se resumen a continuación. Para más información disponible aquí

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los antidepresivos preferidos (1)

• tienen un menor riesgo de provocar convulsiones en comparación con otras opciones de antidepresivos
• no existe un ISRS de primera línea
  • la elección del ISRS debe decidirse caso por caso

Las consideraciones para las opciones de ISRS, sin orden de preferencia (enumeradas aquí alfabéticamente), incluyen (1)

• citalopram
  • puede aumentar el riesgo de hiponatremia con carbamazepina y valproato
  • puede aumentar el riesgo de sedación con levetiracetam, lamotrigina y fenitoína
  • puede provocar una prolongación del intervalo QT dependiente de la dosis
    • existen restricciones de dosis máximas en personas mayores de 65 años
    • consulte la MHRA Drug Safety Update para conocer las dosis máximas diarias de citalopram y escitalopram en personas mayores de 65 años y en personas con insuficiencia hepática.
• escitalopram
  • puede aumentar el riesgo de hiponatremia con carbamazepina y valproato
  • puede aumentar el riesgo de sedación con levetiracetam, lamotrigina y fenitoína
  • puede provocar una prolongación del intervalo QT dependiente de la dosis
    • existen restricciones de dosis máximas en personas mayores de 65 años
    • consulte la MHRA Drug Safety Update para conocer las dosis máximas diarias de citalopram y escitalopram en personas mayores de 65 años y en personas con insuficiencia hepática.
• fluoxetina y fluvoxamina
  • la fluoxetina y la fluvoxamina interaccionan con más medicamentos anticonvulsivantes (MCA) que el citalopram, el escitalopram y la sertralina
  • la fluoxetina y la fluvoxamina pueden aumentar los niveles de ASM en sangre
    • es especialmente preocupante con ASM como la carbamazepina y la fenitoína, que tienen un índice terapéutico estrecho
  • la fluoxetina y la fluvoxamina pueden aumentar el riesgo de sedación con levetiracetam, lamotrigina y fenitoína
  • una revisión del uso de antidepresivos y ASM señala (2):
    • la fluoxetina y la fluvoxamina no se recomiendan en general debido principalmente al riesgo de interacciones medicamentosas y a su compleja farmacocinética
      • ambos tienen un efecto inhibidor sobre el CYP2C9 que puede asociarse a un mayor riesgo de interacciones farmacocinéticas con ASM metabolizados por esta vía enzimática como la fenitoína y parcialmente el valproato
• sertralina
  • se asocia a un bajo riesgo de inducción de convulsiones
  • puede aumentar los niveles de fenitoína
    • la fenitoína tiene un índice terapéutico estrecho y los síntomas de toxicidad incluyen dificultad para hablar, confusión e hiperglucemia
  • puede aumentar el riesgo de hiponatremia con carbamazepina y valproato
  • puede aumentar el riesgo de sedación con levetiracetam, lamotrigina y fenitoína

La Red Escocesa de Directrices Intercolegiales (SIGN) sugieren que el uso de ISRS parece seguro en personas con epilepsia y depresión.

Otros antidepresivos

Otros antidepresivos de "riesgo bajo a moderado", sin orden de preferencia para su uso en epilepsia, son los siguientes (1):

• inhibidores selectivos y de la recaptación de noradrenalina
  • se prefiere la duloxetina a la venlafaxina por su menor riesgo de convulsiones
• mirtazapina
  • algunos especialistas recomiendan el uso de mirtazapina en personas con epilepsia
  • la carbamazepina, el fenobarbital y la fenitoína pueden disminuir los niveles de mirtazapina
• reboxetina, vortioxetina
  • no se sabe si la reboxetina y la vortioxetina reducen el umbral convulsivo, pero hay poca experiencia en personas con epilepsia
• Inhibidores de la monoaminooxidasa (moclobemida preferible a fenelzina, isocarboxazida y trancilcipromina, que rara vez se utilizan en la práctica debido al riesgo de interacciones con alimentos y bebidas).
  • Los IMAO no deben iniciarse sin el consejo de un especialista en salud mental.

Antidepresivos que deben evitarse

Deben evitarse las siguientes clases de antidepresivos

• antidepresivos tricíclicos (especialmente amitriptilina y clomipramina)
  • deben evitarse, ya que reducen el umbral convulsivo y se consideran los que más favorecen las convulsiones
  • la doxepina tiene un riesgo menor de provocar convulsiones que otros antidepresivos tricíclicos (ATC), pero la evidencia es muy limitada
  • Los ATC no deben iniciarse sin el consejo de un especialista en salud mental.

Consideraciones al iniciar o cambiar de antidepresivo

• tenga en cuenta las necesidades individuales y el control de la epilepsia o las convulsiones cuando empiece a tomar un antidepresivo
• advertir a la persona de que todos los antidepresivos conllevan un riesgo de convulsiones, aunque algunos tienen un riesgo menor que otros
• haga siempre un historial completo de la medicación y pregunte sobre el uso de medicamentos sin receta y complementarios.

Depresión inducida por ASM

Consulte el Resumen de las Características del Producto (SmPC) si el ASM de la persona podría inducir depresión o cambios de humor.

La depresión es un efecto secundario conocido de los ASM como:

• levetiracetam
• fenitoína
• fenobarbitona
• primidona
• topiramato
• vigabatrina

Tenga en cuenta que:

• isi el ASM se asocia a cambios de humor, consulte con su neurólogo si el cambio de ASM podría resolver la depresión
  • no suspender los ASM bruscamente, ya que esto puede empeorar el estado de ánimo o desencadenar una convulsión
• Algunos ASM tienen propiedades estabilizadoras del estado de ánimo, como la carbamazepina, la lamotrigina, la oxcarbazepina y el valproato.
• si la persona sufre una crisis tras cambiar o reducir la dosis de su ASM, es posible que tenga que volver a solicitar el permiso de conducir
  • más información sobre epilepsia y conducción en GOV.UK

Otras consideraciones a la hora de elegir

Interacciones medicamentosas

• antes de iniciar el tratamiento, deben comprobarse las interacciones farmacológicas entre los ASM actuales y el antidepresivo elegido
  • utilice recursos sobre interacciones farmacológicas como El comprobador de interacciones de la BNF para ello.
  • esto es obligatorio porque pueden producirse interacciones farmacológicas complejas; por ejemplo
    • el tratamiento antidepresivo concomitante puede aumentar los niveles sanguíneos de ASM, afectando a fármacos con un estrecho margen terapéutico (por ejemplo, carbamazepina, fenitoína, valproato)
    • la medicación concomitante con ASM puede disminuir los niveles sanguíneos de antidepresivos, lo que puede conducir al fracaso del tratamiento

Evitar el uso de varios antidepresivos

• el riesgo de convulsiones aumenta con varios antidepresivos simultáneos

Iniciar el antidepresivo

• Inicie el antidepresivo elegido con una dosis baja y auméntela gradualmente hasta alcanzar una dosis terapéutica estándar.
  • a partir de entonces, revise periódicamente el tratamiento según las directrices del NICE
• no supere la dosis máxima autorizada del antidepresivo sin el consejo de un especialista en salud mental y un neurólogo

Utilice la dosis terapéutica más baja posible

• existe una relación dosis-dependiente entre los antidepresivos y las convulsiones. El Formulario Nacional Británico (BNF) contiene información sobre la dosificación autorizada.

Monitorización de la epilepsia y los ASM

Controlar la frecuencia de las crisis

• debe registrarse la frecuencia basal de las crisis
• diario de convulsiones - la gestión compartida debe incluir solicitar al paciente que lleve un registro de la frecuencia de las convulsiones

Si se producen convulsiones o aumenta su incidencia

• buscar el consejo de un especialista (neurólogo)
• otras sugerencias son (1)
  • considerar la comprobación de los niveles de sodio para la hiponatremia
    • los antidepresivos (a menudo los ISRS) pueden causar hiponatremia y pueden producirse convulsiones si es grave
  • considerar el cambio de antidepresivo

Control de los niveles de ASM en sangre

• para los ASM con un estrecho margen terapéutico (por ejemplo, carbamazepina, fenitoína)
  • considerar la monitorización sanguínea, en particular si existen preocupaciones de toxicidad potencial (por ejemplo, el riesgo de una interacción con un antidepresivo recién iniciado).
• buscar el consejo de un neurólogo si es necesario ajustar la dosis del ASM.

Referencia:

1. NHS Specialist Pharmacy Service (26 de marzo de 2026). Uso de antidepresivos para la depresión en personas con epilepsia
2. Tallarico M et al. Fármacos antidepresivos para las crisis y la epilepsia: ¿En qué punto nos encontramos? Curr Neuropharmacol. 2023;21(8):1691-1713.