Uso de anticuerpos monoclonales anti-CGRP y propranolol en las primeras etapas del embarazo y riesgo de aborto espontáneo

Resumen

• estudio de cohorte retrospectivo (cohorte AM-PREGNANT, base de datos comercial Merative MarketScan 2018-2021) que evalúa la asociación entre la exposición durante las primeras etapas del embarazo a anticuerpos monoclonales (mAb) contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) o al propranolol y el riesgo de aborto espontáneo (1)
• hallazgo principal: la exposición durante las primeras etapas del embarazo a los mAb anti-CGRP en personas con migraña pregestacional se asocia con un aumento estadísticamente significativo del riesgo de aborto espontáneo en comparación con la ausencia de exposición (aHR 1,42; IC del 95 %: 1,12 a 1,80) (1)
• Hallazgo comparativo: la exposición al propranolol durante las primeras etapas del embarazo no mostró un aumento del riesgo de aborto espontáneo (aHR 1,02; IC del 95 %: 0,71 a 1,47), lo que respalda las recomendaciones consensuadas del Reino Unido de suspender los mAb anti-CGRP al menos seis meses antes de la concepción planificada (1, 2)

Contexto clínico: Anticuerpos monoclonales anti-CGRP y propranolol en el tratamiento de la migraña

Anticuerpos monoclonales (mAb) anti-CGRP

• Clase de fármacos y agentes: terapias biológicas dirigidas, entre las que se incluyen el erenumab, el fremanezumab, el galcanezumab y el eptinezumab (1, 2)
• Indicación clínica: se prescriben como tratamiento profiláctico especializado para adultos con migraña grave episódica o crónica en los que han fracasado los tratamientos preventivos orales estándar (2)
• Mecanismo de acción: bloquean selectivamente los ligandos del CGRP o los receptores del CGRP en el sistema trigémino-vascular, inhibiendo directamente la inflamación neurogénica y la señalización nociceptiva (1, 2)

Propranolol

• clase farmacológica y agentes: antagonista no selectivo de los receptores beta-adrenérgicos (1, 2)
• Indicación clínica: ampliamente utilizado como agente profiláctico oral de primera línea para la migraña episódica y crónica en atención primaria (2)
• mecanismo de acción: modula la depresión cortical propagada central, el tono simpático y la autorregulación cerebrovascular (2)

Principales resultados del estudio

Tasas de exposición y resultados

• Población del estudio: 7.579 embarazos únicos en 7.119 mujeres (edad media de 31,6 años) con migraña pregestacional, a las que se realizó un seguimiento hasta las 20 semanas de gestación
• tasa de abortos espontáneos durante la exposición al anticuerpo monoclonal anti-CGRP: 28,6 % (100 casos)
• Tasa de abortos espontáneos durante la exposición al propranolol (sin anticuerpos monoclonales anti-CGRP): 12,8 % (37 casos)

Estimaciones de riesgo

• anticuerpos monoclonales anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab):
  • análisis multivariable primario: razón de riesgo ajustada (aHR) de 1,42 (IC del 95 %: 1,12 a 1,80) en comparación con el periodo sin exposición
  • análisis de sensibilidad ajustado por sesgo: HR 1,33 (intervalo de simulación del 95 %: 1,23 a 1,45)
• propranolol:
  • análisis multivariable primario: aHR 1,02 (IC del 95 %: 0,71 a 1,47) en comparación con el tiempo sin exposición
  • análisis de sensibilidad ajustado por sesgo: HR 1,00 (intervalo de simulación del 95 %: 0,96 a 1,03)

Fundamento fisiopatológico y directrices clínicas

Mecanismo biológico

• Papel del CGRP en la gestación: el CGRP actúa como un potente vasodilatador y desempeña un papel funcional en la hemodinámica uteroplacentaria y en el desarrollo placentario temprano
• bloqueo terapéutico: la inhibición de la señalización del CGRP mediada por anticuerpos monoclonales durante la organogénesis temprana puede alterar la adaptación vascular y la perfusión placentaria temprana, lo que proporciona una base mecánica para el aumento del riesgo de aborto espontáneo

Directrices actuales del Reino Unido sobre la preconcepción y el embarazo

• Período de eliminación de los anticuerpos monoclonales anti-CGRP:
  • dado que los anticuerpos monoclonales anti-CGRP son moléculas de IgG con vidas medias de eliminación prolongadas (de varias semanas a meses), las directrices del Reino Unido recomiendan suspender estos agentes al menos seis meses antes de la concepción planificada
• Manejo de un embarazo no planificado:
  • si se produce un embarazo no planificado durante el tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-CGRP, se debe suspender el fármaco de inmediato y notificar el caso al Servicio de Información Teratológica del Reino Unido (UKTIS) o a los registros nacionales de embarazos
• Opciones profilácticas alternativas:
  • cuando sea necesaria la profilaxis de la migraña durante el embarazo o antes de la concepción, deben priorizarse las opciones con perfiles de seguridad fetal establecidos (o con un riesgo basal bajo, como el propranolol), junto con intervenciones no farmacológicas

Referencia:

1. Flatman LK, Leal LF, Leroux E, et al. Uso en las primeras etapas del embarazo de anticuerpos monoclonales anti-CGRP y propranolol y riesgo de aborto espontáneo. JAMA Neurology. Publicado en línea el 12 de octubre de 2026.
2. Asociación Británica para el Estudio de la Cefalea (BASH). Directrices nacionales de la BASH para el tratamiento de los trastornos cefálicos. 2026.