Deficiencia de vitamina D en el embarazo
Para la administración rutinaria de suplementos, las directrices actuales recomiendan 10 mcg (400 unidades) diarios en todas las mujeres embarazadas y la mayoría de las vitaminas prenatales contienen esta dosis de vitamina D.
Las orientaciones sugieren que se busque el consejo de un especialista en caso de deficiencia de vitamina D en el embarazo (1,2,3).
- se ha observado un resurgimiento del raquitismo en el Reino Unido, con casos que afectan principalmente a niños de minorías étnicas; esto está probablemente relacionado tanto con la dieta materna e infantil como con el estilo de vida de determinados grupos (por ejemplo, en mujeres que se cubren la piel)
- las mujeres deberían tener reservas adecuadas de vitamina D para cubrir sus propias necesidades, para el desarrollo del feto y para acumular reservas para la primera infancia, especialmente si tienen previsto amamantar al bebé
- durante el embarazo, la carencia materna de vitamina D (definida aquí como inferior a 30 nmol/L) puede provocar carencias en el lactante (2)
- pruebas:
- no hay consenso sobre qué mujeres embarazadas exactamente deben someterse a pruebas para detectar la deficiencia de vitamina D (o cuáles deberían ser los niveles óptimos durante el embarazo), pero se argumenta que algunos grupos de mujeres embarazadas deberían someterse a pruebas de detección: por ejemplo, en función del color de la piel o la obesidad. Si una mujer embarazada se somete a una prueba de detección de carencias y resulta ser deficitaria, debe corregirse la carencia (2).
- seguridad:
- el uso de vitamina D en el embarazo humano no se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones congénitas, aunque los datos son insuficientes para confirmar la ausencia inequívoca de riesgo (2)
- deben evitarse las inyecciones en bolo o las dosis orales de más de 10.000unidades al día y no deben utilizarse dosis únicas en bolo muy altas (es decir, de 300.000 a 500.000unidades) durante el embarazo. Los datos de seguridad se refieren al uso en el segundo o tercer trimestre, por lo que normalmente se evita el uso de dosis altas de vitamina D en el primer trimestre.
- dosis para la corrección de la carencia
- La corrección debe comenzar en el segundo o tercer trimestre debido a la falta de datos sobre seguridad o resultados en el primer trimestre, y porque se cree que la mayor parte del crecimiento y desarrollo del esqueleto se produce en el segundo o tercer trimestre.
- Lo que constituye un nivel adecuado en el embarazo sigue siendo controvertido y muchos sugieren que >50 nmol/L es adecuado, mientras que otros sugieren >75 nmol/L; siendo la deficiencia representada por un nivel sérico de 25OHD de <25-30 nmol/L. La guía actual del DoH hace recomendaciones en relación con la suplementación rutinaria en el embarazo y la lactancia, pero no aborda la cuestión de la corrección de la deficiencia de vitamina D en estas situaciones (2).
- Las directrices del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) afirman:
- "En el caso de las mujeres embarazadas que se considere que presentan un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D, la concentración sérica de 25-OH-D puede utilizarse como indicador del estado nutricional de vitamina D". Aunque no hay consenso sobre un nivel óptimo para mantener la salud general, la mayoría coincide en que se necesita un nivel sérico de al menos 20 ng/mL (50 nmol/L) para evitar problemas óseos...". Basándose en observaciones de biomarcadores de la actividad de la vitamina D, como la hormona paratiroidea, la absorción de calcio y la densidad mineral ósea, algunos expertos han sugerido que la deficiencia de vitamina D debería definirse como niveles circulantes de 25-OH-D inferiores a 32 ng/mL (80 nmol/L)"
- la dosis óptima para corregir la deficiencia de vitamina D de forma segura durante el embarazo aún no está clara a partir de los datos disponibles (2)
- Busque el consejo de un experto antes de iniciar un régimen para corregir la deficiencia de vitamina D en el embarazo:
- Corrección de la carencia de vitamina D en el primer trimestre (5)
- faltan datos sobre la seguridad o los resultados de la corrección de la carencia de vitamina D en el primer trimestre
- Corrección de la deficiencia de vitamina D en el segundo o tercer trimestre (5)
- dosis para una corrección rápida:
- no hay consenso sobre lo que constituye un nivel muy bajo de vitamina D, pero un nivel inferior a 15nmol/L, por ejemplo, sería considerado como muy bajo por la mayoría de los médicos. Si el nivel basal de vitamina D es muy bajo y la mujer se encuentra en el tercer trimestre del embarazo, puede ser necesaria una corrección rápida, sobre todo si existen factores de riesgo no modificables.
- en estos casos sería racional utilizar dosis superiores a 4.000unidades/día (pero no más de 10.000unidades/día) (2)
- Algunos ejemplos de dosis que podrían utilizarse para una corrección rápida son 7000unidades/día durante 6-7 semanas o 10.000unidades/día durante 4-5 semanas para proporcionar una dosis acumulada de unas 300.000unidades. En algunos casos, también podría ser razonable utilizar una dosis semanal de 20.000 unidades por semana, como sugiere el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, aunque hay que señalar que la base de pruebas para esta recomendación no está clara. Las dosis más altas suelen utilizarse con la ayuda de un obstetra e, idealmente, con un control de los niveles de calcio.
- otros factores:
- A la hora de elegir un régimen, los prescriptores también deben tener en cuenta:
- la gravedad de la deficiencia al inicio del tratamiento
- si los factores de riesgo modificables (como cubrirse la piel por motivos religiosos/culturales) siguen siendo un problema,
- la probabilidad de cumplimiento,
- la época del año,
- vacaciones previstas al sol y
- disponibilidad de productos
- productos:
- Formas preferidas de vitamina D utilizadas para tratar la deficiencia de vitamina D (5)
- deben evitarse los productos que contengan vitamina A (como el aceite de hígado de bacalao), ya que se trata de un teratógeno conocido
- vigilancia:
- para evitar la hipercalcemia materna (y posiblemente fetal o neonatal) (2),
- se ha sugerido que las mujeres embarazadas en tratamiento por déficit de vitamina D (que tomen dosis de >2000unidades diarias o equivalentes) se sometan a un control de los niveles séricos de calcio un mes después de finalizar el régimen de dosis del tratamiento
- los niveles de calcio deben volver a comprobarse tres meses después, cuando se hayan alcanzado los niveles estables de vitamina D
- el control posterior de los niveles de calcio depende de la duración del tratamiento y de la preocupación por la toxicidad. Si los niveles de calcio aumentan, el médico debe revisar la prescripción de vitamina D o reducir la dosis.
- no es necesario un control rutinario de los niveles de vitamina D. Si los niveles de vitamina D se comprueban demasiado pronto después de iniciar el tratamiento, podrían ser falsamente bajos, ya que se necesitan unos 3 meses después de completar el régimen de dosis de tratamiento para alcanzar los niveles estables.
- ingesta de calcio:
- Las mujeres embarazadas deben intentar mantener una ingesta adecuada de calcio (700 mg/día) a través de la dieta. Existen calculadoras de calcio (por ejemplo, http://www.rheum.med.ed.ac.uk/calcium-calculator.php) que ayudan a estimar el consumo de calcio en la dieta de los pacientes.
- los productos combinados de calcio y vitamina D no deben utilizarse de forma rutinaria para corregir la deficiencia de vitamina D en el embarazo. El uso combinado de vitamina D y calcio puede ser útil en mujeres con alto riesgo de preeclampsia (4,5).
Referencia: