- la remisión de la diabetes es el resultado de la mejora tanto de la resistencia a la insulina como de la disfunción de las células beta, pero el grado de mejora también depende del tipo de cirugía realizada (1,2,3,4,5)
- se cree que el procedimiento restrictivo (LAGB) logra el control glucémico únicamente mediante la pérdida de peso, sin un efecto enterohormonal
- por lo tanto, la remisión de la diabetes es lenta y se produce paralelamente a la pérdida gradual de peso
- el procedimiento metabólico más investigado es el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB), que presenta cambios hormonales significativos tras la cirugía; el control glucémico es agudo e inmediato a través de un mecanismo antidiabético independiente del peso, incluso sin una pérdida de peso significativa tras la cirugía
- la magnitud del control metabólico es mucho mayor que el grado esperado de pérdida de peso, lo que podría ser un indicio de que el medio hormonal alterado de liberación de hormonas intestinales explica el control metabólico de la enfermedad
Mecanismos propuestos para la mejora del control glucémico secundaria a la cirugía bariátrica (aparte de la secundaria a la pérdida de peso):
Efecto foregut
- la "hipótesis del intestino anterior" propone que la exclusión del duodeno y el yeyuno proximal del tránsito de nutrientes puede impedir la secreción de una señal putativa que promueve la resistencia a la insulina y la DMT2, lo que sugiere que un producto inhibidor aún no identificado del intestino proximal provoca cambios metabólicos (anti-incretina)
- La hipótesis se basó en un estudio en animales de Rubino et al, que apoyó la hipótesis del intestino anterior como mecanismo dominante en la mejora de la homeostasis de la glucosa tras la RYGB (1).
Efecto del intestino posterior
- la "hipótesis del intestino posterior" propone que el control de la diabetes es el resultado de la entrega acelerada de nutrientes al intestino distal, lo que produce una señal fisiológica que mejora la homeostasis de la glucosa
- los posibles mediadores de este efecto son el péptido-1 similar al glucagón (GLP-1), el GIP (efecto incretina) y el péptido YY (no incretina)
- se ha demostrado que la administración rápida de nutrientes estimula las células "L" del intestino distal para que segreguen incretina, aumentando así la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina
- el péptido YY es una hormona anoréxica secretada conjuntamente con el GLP-1 por las células L intestinales en respuesta a los nutrientes
- actúa disminuyendo la ingesta de alimentos debido a una saciedad más rápida y puede reducir la resistencia a la insulina
- los estudios han demostrado la elevación del péptido YY junto con el GLP-1 en respuesta a los nutrientes después de la RYGB, que no se observa después de la LAGB
Efecto de la grelina
- La grelina es una hormona intestinal orexigénica y tiene efectos estimulantes sobre la liberación de la hormona del crecimiento.
- se secreta principalmente en el fondo gástrico y presenta un ritmo ultradiano con un aumento antes de las comidas y una disminución después de las comidas
- Los niveles de grelina disminuyen drásticamente en los pacientes que se han sometido a una RYGB.
- Sin duda, la grelina disminuye tras la gastrectomía en manga.
- también se ha demostrado que la grelina tiene efectos diabetogénicos, ya que la administración de grelina en humanos suprime la secreción de insulina, incluso en el caso de hiperglucemia inducida por grelina.
Papel de los ácidos biliares
- los ácidos biliares son un estímulo clave para el receptor X farnesoide en el hígado, afectando al metabolismo hepático y a los receptores activados por ácidos biliares acoplados a proteínas G (TGR5) de las células L enteroendocrinas y promoviendo la liberación de incretina
- Por lo tanto, los ácidos biliares desempeñan un papel importante en la homeostasis de la glucosa.
- se ha sugerido que los aumentos postoperatorios de ácidos biliares circulantes contribuyen a los beneficios metabólicos de la cirugía bariátrica; sin embargo, sus mecanismos siguen sin estar definidos
- los ensayos clínicos con el secuestrante de ácidos biliares colesevelam han demostrado su eficacia para mejorar el control glucémico en pacientes con DMT2
- la desviación de nutrientes debida a la alteración de la anatomía física tras el bypass gástrico también puede afectar a la recirculación enterohepática de los ácidos biliares y contribuir a mejorar el control glucémico.
Referencia:
- Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, Castagneto M, Marescaux J. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006;244:741-749.
- Rubino F, Gagner M. Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2002;236:554-559.
- Lee WJ, Chong K, Chen CY, Chen SC, Lee YC, Ser KH, Chuang LM. Diabetes remission and insulin secretion after gastric bypass in patients with body mass index > 35 kg/m2. Obes Surg. 2011;21:889-895.
- Arterburn DE, Courcoulas AP. Cirugía bariátrica para la obesidad y las condiciones metabólicas en adultos .BMJ. 2014 Aug 27;349