Bacteriuria asintomática del embarazo

• La bacteriuria asintomática es significativa si hay 10 ^5 organismos por ml de orina cultivada. Si esta afección no se trata, las mujeres con bacteriuria asintomática tienen 4 veces más probabilidades de desarrollar una infección urinaria sintomática que las mujeres sin esta afección.
  
  
• la definición de bacteriuria asintomática (BSA) fue reafirmada en 2019 por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) como>=10^5 UFC por ml o>=10^8 UFC por litro de una muestra de orina vaciada en personas sin catéteres permanentes o signos o síntomas de ITU
  • la IDSA recomendó que, en el caso de las mujeres, se recogieran dos muestras consecutivas en un intervalo de dos semanas para confirmar la presencia de ASB, señalando que entre el 10% y el 60% de las mujeres (en función de las características de la población) han confirmado la presencia de ASB al repetir la prueba tras un primer resultado positivo (3)
  • la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) también recomienda que la ASB se confirme con un segundo cultivo de orina (5); sin embargo, esta no es la práctica actual en Inglaterra
    
    
• se cree que los cambios hormonales y fisiológicos en el embarazo (por ejemplo, la compresión de la vejiga, los uréteres y los riñones por el útero en expansión) pueden aumentar la estasis urinaria, haciendo que las mujeres embarazadas sean susceptibles de desarrollar ASB
  
  
• se cree que las mujeres con PSA no tratada corren un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis
  • las mujeres embarazadas con pielonefritis corren un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad materna y fetal, como fiebre materna, dificultad respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda, mortinatalidad y parto prematuro. La pielonefritis aguda también se asocia a anemia y preeclampsia.
    
    
• El organismo responsable suele ser E. coli (más del 90%). Otros organismos posibles son Proteus, Klebsiella, Staphylococci y Pseudomonas.
• esta afección debe tratarse debido a las implicaciones para la madre (posible desarrollo de una infección del tracto urinario) y para el embarazo - durante el embarazo, la bacteriuria asintomática se asocia a parto prematuro y bajo peso al nacer (1)
• el seguimiento urológico suele limitarse a las mujeres que desarrollan infecciones sintomáticas agudas recurrentes, o a las mujeres en las que la bacteriuria persiste a pesar del tratamiento, o a las mujeres que desarrollan una recurrencia después del parto
  
  
• tratamiento antibiótico
  • prescribir antibióticos de forma empírica
    • consultar las directrices locales
    • si no se dispone de directrices locales, los antibióticos de primera línea adecuados en el embarazo son (por orden de preferencia) (2,3):
      • no obstante, véanse también las notas a continuación sobre el uso de trimetoprima y nitrofurantoína en el embarazo
        • nitrofurantoína 100 mg (liberación modificada) dos veces al día, durante 7 días
          • O
        • amoxicilina 500 mg tres veces al día durante 7 días
          • O
        • cefalexina 500 mg dos veces al día durante 7 días
          
          
  • NICE state (3): 1 evitar a término en embarazo; puede producir hemólisis neonatal (BNF, agosto 2018) 2 puede usarse con precaución si TFGe 30-44 ml/minuto para tratar ITU baja no complicada causada por bacterias multirresistentes sospechadas o probadas y sólo si el beneficio potencial supera el riesgo
    • elegir entre nitrofurantoína 1,2amoxicilina o cefalexina en función de los resultados recientes del cultivo y la sensibilidad
    • la nitrofurantoína debe evitarse a término debido al riesgo de hemólisis neonatal

El NICE establece que se debe ofrecer a las mujeres embarazadas un cribado rutinario de la bacteriuria asintomática mediante un cultivo de orina a mitad del chorro al principio del embarazo. La identificación y el tratamiento de la bacteriuria asintomática reduce el riesgo de parto prematuro (4).

Notas:

Deben evitarse las quinolonas y las tetraciclinas como tratamientos empíricos. Existe preocupación sobre el uso de sulfonamidas y trimetoprima en el embarazo:

• Trimetoprima - riesgo teratogénico teórico (antagonista del folato); los fabricantes aconsejan evitarlo; la BNF indica que el primer trimestre es el trimestre de riesgo. La guía NICE actual recomienda evitar
  • trimetoprima 200 mg dos veces al día, durante 7 días (uso no indicado) (2)
    • si la mujer no tiene deficiencia de folato ni está tomando un antagonista del folato, y no ha sido tratada con trimetoprima en el último año
      • dar ácido fólico 5 mg al día si es el primer trimestre del embarazo
• sulfonamidas - hemólisis neonatal y metahemaglobinemia; la BNF indica que el tercer trimestre es el trimestre de riesgo
• tetraciclinas - evitar su uso durante el embarazo; efectos sobre el desarrollo del esqueleto en estudios con animales si se usan durante el primer trimestre; puede producirse decoloración dental y hepatoxicidad materna si se usan durante el segundo o tercer trimestre
• Quinolonas: deben evitarse durante el embarazo; artropatía en estudios con animales.

La nitrofurantoína no debe utilizarse a término debido al riesgo de hemólisis neonatal - durante las últimas semanas puede precipitar una anemia hemolítica debida a la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en el recién nacido.

• La BNF indica que el tercer trimestre es el trimestre de riesgo asociado al uso de nitrofurantoína

Consultar el consejo microbiológico local y la última edición de la BNF para una orientación actualizada antes del tratamiento definitivo.

Referencia:

• Drug and Therapeutics Bulletin (1998), 36(4), 30-2.
• Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2019;68(10):1611-1615
• Resúmenes de conocimiento clínico del NHS (consultado el 15/11/18). ITU no complicada en el embarazo..
• NICE (octubre de 2018). Infección del tracto urinario (inferior): prescripción de antimicrobianos.
• NICE (2008). Atención prenatal.
• Red escocesa de directrices intercolegiales, Healthcare Improvement Scotland. Manejo de la sospecha de infección urinaria bacteriana en adultos. SIGN 88 [Internet].. Edimburgo: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2012 [consultado el 8/7/2020] Disponible en: http://www.sign.ac.uk/sign-88-management-of-suspected-bacterial-urinary-tract-infection-in-adults.html