Cistitis no complicada en el embarazo

Antecedentes:

Estudios realizados en el Reino Unido han demostrado que la bacteriuria asintomática (colonización persistente del tracto urinario sin síntomas urinarios) se da en el 4% de las mujeres embarazadas (1)

• si no se detecta y trata precozmente, aumenta el riesgo de parto prematuro y de pielonefritis, lo que afecta a los resultados maternos y fetales
• en aproximadamente el 30% de las pacientes se produce una pielonefritis aguda, especialmente en el momento del parto
• se ha informado de que entre el 20 y el 40% de las mujeres embarazadas con bacteriuria no tratada desarrollarán pielonefritis
• en el embarazo, los programas de cribado urinario rutinarios y sensibles son esenciales para la detección de la bacteriuria en el embarazo. El cribado puede realizarse mediante un cultivo de orina a mitad del chorro al principio del embarazo. La presencia de >=10^8 ufc/L (>=10^5 ufc/mL) en mujeres embarazadas asintomáticas indica infección, pero debe confirmarse en una muestra repetida.

Tratamiento: (2) (3)

• si la mujer tiene fiebre o sensibilidad en el lomo
  • sospechar infección del tracto urinario superior e ingresar o buscar la opinión urgente de un especialista
• administrar paracetamol para aliviar los síntomas
• no recomendar alcalinizantes de la orina ni productos a base de arándano rojo
  
  
• prescribir antibióticos empíricamente
  • consultar las directrices locales
    • enviar la orina del flujo medio para cultivo y susceptibilidad
    • ofrecer antibiótico inmediato
      
      
    • con todas las prescripciones de antibióticos, asesorar:
      • los posibles efectos adversos de los antibióticos incluyen diarrea y náuseas
      • buscar ayuda médica si los síntomas empeoran en cualquier momento, no mejoran en las 48 horas siguientes a la toma del antibiótico o la persona se encuentra muy mal
        
        
    • reevaluar en cualquier momento si los síntomas empeoran rápida o significativamente o no mejoran en 48 horas de tomar antibióticos, enviando una muestra de orina para cultivo y susceptibilidad si no se ha hecho ya. Tener en cuenta
      • otros diagnósticos posibles
      • cualquier síntoma o signo que sugiera una enfermedad o afección más grave
      • el uso previo de antibióticos, que puede haber provocado resistencias
        
        
    • remitir al hospital si una persona de 16 años o más presenta síntomas o signos que sugieran una enfermedad o afección más grave (por ejemplo, sepsis) Elección del antibiótico: (2) (3)
      • mujeres embarazadas con ITU baja
        • Basándose en la evidencia, la experiencia y los datos de resistencia, el comité acordó recomendar la dosis habitual de nitrofurantoína como antibiótico de primera elección (con las precauciones que se indican a continuación):
          • la nitrofurantoína no se recomienda a término en el embarazo porque puede producir hemólisis neonatal
            
            
          • trimetoprim no fue recomendado por el NICE porque está contraindicado en el embarazo
            • la trimetoprima es un antagonista del folato y existe un riesgo teratogénico en el primer trimestre (BNF, agosto de 2018).
              • sin embargo, el comité reconoció que la trimetoprima se utiliza a veces en el embarazo - si se utiliza en el primer trimestre, entonces también dar ácido fólico 5 mg al día
                
                
        • Primera elección para el tratamiento de la ITU baja 3
          • nitrofurantoína (evitar a término) - si eGFR >=45 ml/minuto
            • 100 mg de liberación modificada dos veces al día durante 7 días
              
              
        • Segunda opción para el tratamiento de la IU baja (no mejoran los síntomas de la IU baja con la primera opción tomada durante al menos 48 horas o cuando la primera opción no es adecuada)3, 6
          • amoxicilina (sólo si se dispone de resultados de cultivos y es susceptible)
            • 500 mg tres veces al día durante 7 días O
              
          • cefalexina
            • 500 mg dos veces al día durante 7 días O
          • segundas opciones alternativas
            • Consultar al microbiólogo local, elegir los antibióticos en función de los resultados del cultivo y la susceptibilidad
              
              

Deben evitarse las quinolonas y las tetraciclinas como tratamientos empíricos. Existe preocupación sobre el uso de sulfonamidas y trimetoprima en el embarazo:

• trimetoprima - riesgo teratogénico teórico (antagonista del folato); los fabricantes aconsejan evitarlo; la BNF indica que el primer trimestre es el trimestre de riesgo.
  • trimetoprima 200 mg dos veces al día, durante 7 días (uso no indicado)
    • dar ácido fólico 5 mg al día si es el primer trimestre del embarazo
    • no administrar trimetoprima si la mujer tiene deficiencia de folato, toma un antagonista del folato o ha sido tratada con trimetoprima en el último año.
• sulfonamidas - hemólisis neonatal y metahemaglobinemia; la BNF indica que el tercer trimestre es el trimestre de riesgo
• tetraciclinas - evitar su uso durante el embarazo; efectos sobre el desarrollo del esqueleto en estudios con animales si se usan durante el primer trimestre; puede producirse decoloración dental y hepatoxicidad materna si se usan durante el segundo o tercer trimestre
• Quinolonas: deben evitarse durante el embarazo; artropatía en estudios con animales.

La nitrofurantoína no debe utilizarse a término debido al riesgo de hemólisis neonatal - durante las últimas semanas puede precipitar anemia hemolítica debido a la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en el recién nacido.

• La BNF indica que el tercer trimestre es el trimestre de riesgo asociado al uso de nitrofurantoína

Consultar el consejo microbiológico local y la última edición de la BNF para una orientación actualizada antes del tratamiento definitivo.

Notas:

• alrededor del 1-2% de las mujeres embarazadas sufren una ITU aguda inferior (cistitis) o superior (pielonefritis), siendo la primera más frecuente
  • el organismo infeccioso más frecuente es Escherichia coli (75-90%); otros organismos infecciosos son Proteus, Klebsiella, estafilococos coagulasa-negativos y Pseudomonas
• cuando la madre embarazada está muy enferma con pielonefritis aguda, existe riesgo de parto prematuro e incluso de pérdida fetal. Por ello, se recomienda el ingreso hospitalario de estas pacientes con antibióticos intravenosos, hidratación y analgesia. El tratamiento debe prolongarse durante dos o tres semanas.
• Alrededor del 15% de las mujeres tendrán una ITU recurrente durante el embarazo. A veces, en algunas mujeres con ITU recurrente es necesaria una profilaxis continua a dosis bajas durante todo el embarazo. Estas mujeres requieren ecografías del tracto renal, y revisión por un nefrólogo o un urólogo postnatal.

Las complicaciones de la bacteriuria asintomática no tratada en el embarazo incluyen pielonefritis (hasta en el 40% de las mujeres), parto prematuro y recién nacidos con bajo peso, y anemia. (4)

Referencia:

1. Public Health England. 2018. SMI B41: UK Standards for Microbiology 640 Investigations-Investigación de la orina. Reino Unido.
2. Salud Pública de Inglaterra. Infección del tracto urinario: herramientas de diagnóstico para la atención primaria. Octubre 2020
3. Red Escocesa de Guías Intercolegiales. Manejo de la sospecha de infección bacteriana del tracto urinario inferior en mujeres adultas. Sep 2020
4. Smaill FM, Vázquez JC. Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov