Existen pruebas relativas a complicaciones maternas y neonatales en embarazos de mujeres diabéticas tratadas con agentes hipoglucemiantes orales (1):
- un estudio de cohortes que incluyó a todas las pacientes diabéticas consecutivamente registradas y tratadas por vía oral en un servicio de obstetricia para diabéticos de un hospital universitario
- 50 mujeres tratadas con metformina, 68 mujeres tratadas con sulfonilurea durante el embarazo y un grupo de referencia de 42 mujeres diabéticas tratadas con insulina durante el embarazo
- la prevalencia de preeclampsia aumentó significativamente en el grupo de mujeres tratadas con metformina en comparación con las tratadas con sulfonilurea o insulina (32 frente a 7 frente a 10%, p < 0,001)
- no se observaron diferencias en la morbilidad neonatal entre el grupo tratado por vía oral y el tratado con insulina; no se observaron casos de hipoglucemia grave ni de ictericia en los grupos tratados por vía oral. Sin embargo, en el grupo de mujeres tratadas con metformina en el tercer trimestre, la mortalidad perinatal aumentó significativamente en comparación con las mujeres no tratadas con metformina (11,6 frente a 1,3%, p < 0,02).
- los autores concluyeron que el tratamiento con metformina durante el embarazo se asociaba a una mayor prevalencia de preeclampsia y a una elevada mortalidad perinatal
- sin embargo, una revisión sistemática más reciente concluyó que no se habían encontrado diferencias sustanciales en los resultados maternos o neonatales con el uso de gliburida o metformina en comparación con el uso de insulina en mujeres con diabetes gestacional (2)
- un estudio de casos y controles basado en la población no encontró pruebas de un aumento del riesgo de todas las anomalías congénitas no genéticas combinadas tras la exposición a la metformina durante el primer trimestre (3)
- Las directrices del NICE establecen (4):
- con respecto al uso de metformina y glibenclamida en el embarazo
- metformina
- aunque la metformina se utiliza habitualmente en la práctica clínica del Reino Unido para el tratamiento de la diabetes durante el embarazo y la lactancia, y existen pruebas sólidas de su eficacia y seguridad (presentadas en la versión completa de la guía), en el momento de su publicación (febrero de 2015) la metformina no disponía de autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación. El resumen de las características del producto aconseja que cuando una paciente planea quedarse embarazada y durante el embarazo, la diabetes no debe tratarse con metformina, sino que debe utilizarse insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre. El prescriptor debe seguir las orientaciones profesionales pertinentes, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado.
- glibenclamida
- en el momento de la publicación (febrero de 2015) la glibenclamida estaba contraindicada para su uso hasta la semana gestacional 11 y no tenía autorización de comercialización en el Reino Unido para su uso durante el segundo y tercer trimestre del embarazo en mujeres con diabetes gestacional. El prescriptor debe seguir la orientación profesional pertinente, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado.
El NICE ha dado orientaciones sobre la seguridad de la medicación diabética preconcepcional y durante el embarazo y la lactancia (4):
- hipoglucemiantes orales
- se puede aconsejar a las mujeres diabéticas que utilicen metformina como complemento o alternativa a la insulina en el periodo preconcepcional y durante el embarazo, cuando los beneficios probables de un mejor control glucémico superen los posibles daños. La glibenclamida también puede utilizarse durante el embarazo (4). Todos los demás hipoglucemiantes orales deben suspenderse antes del embarazo y sustituirse por insulina.
- insulina
- los análogos de insulina de acción rápida (aspart y lispro) son seguros durante el embarazo
- los profesionales sanitarios deben ser conscientes de que los datos procedentes de ensayos clínicos y otras fuentes no sugieren que los análogos de insulina de acción rápida (aspart y lispro) afecten negativamente al embarazo o a la salud del feto o del recién nacido (3)
- las mujeres con diabetes tratada con insulina que estén planeando quedarse embarazadas deben ser informadas de que no hay pruebas suficientes sobre el uso de análogos de insulina de acción prolongada durante el embarazo. Por lo tanto, la insulina isófana (también conocida como insulina NPH) sigue siendo la primera opción para la insulina de acción prolongada durante el embarazo. Considerar la posibilidad de continuar el tratamiento con análogos de insulina de acción prolongada (insulina detemir o insulina glargina) en mujeres con diabetes que hayan establecido un buen control de la glucemia antes del embarazo.
- consejos específicos para el control de la diabetes gestacional
- El tratamiento hipoglucemiante de las mujeres con diabetes gestacional (que puede incluir insulina regular, análogos de insulina de acción rápida [aspart y lispro] y/o agentes hipoglucemiantes orales [metformina y glibenclamida]) debe adaptarse al perfil glucémico de cada mujer y a su aceptabilidad.
- lactancia
- las mujeres con diabetes tipo 2 preexistente que estén amamantando pueden reanudar o seguir tomando metformina y glibenclamida inmediatamente después del parto, pero deben evitarse otros hipoglucemiantes orales durante la lactancia
- los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II
- deben suspenderse antes de la concepción o tan pronto como se confirme el embarazo. Deben sustituirse por agentes antihipertensivos alternativos adecuados para su uso durante el embarazo
- estatinas
- deben interrumpirse antes de la concepción o tan pronto como se confirme el embarazo
Metformina en el embarazo - revisión de la evidencia (5)
- se realizó una revisión sistemática/metaanálisis
- la revisión (35 estudios; n=8033 embarazos) observó
- un menor aumento de peso gestacional en los embarazos aleatorizados a metformina (MF) frente a otros tratamientos (p <0,0001)
- menor probabilidad de preeclampsia en MF (OR 0,69, IC 95% 0,50-0,95;p =0,02)
- el aumento del riesgo de efectos secundarios gastrointestinales fue mayor en el grupo de MF
Tras una revisión europea de los datos de un estudio de cohortes no intervencionista de registros de población en Finlandia (el estudio CLUE ), la información sobre el producto metformina se está actualizando para permitir el uso de metformina durante el embarazo y la fase periconcepcional como complemento o alternativa a la insulina, si es clínicamente necesario (6):
- los resultados del estudio fueron tranquilizadores, ya que no se identificaron señales de seguridad preocupantes en relación con el uso de metformina durante el embarazo, ni para las mujeres embarazadas ni para sus bebés
- entre los resultados secundarios, se observaron tasas similares de nacimientos pequeños (bajo peso) para la edad gestacional con la exposición a la metformina y dentro del grupo de pacientes con diabetes gestacional no tratada
- por el contrario, se observó un mayor riesgo de nacimientos pequeños para la edad gestacional con la exposición a la metformina en comparación con la insulina, lo que puede estar relacionado con un aumento general del peso corporal debido al uso de insulina
Referencia: