Los motivos de inducción del parto pueden clasificarse en maternos y fetales.
Motivos maternos:
- infección
- enfermedades preexistentes: diabetes, valvulopatía cardiaca, preeclampsia, enfermedad renal, enfermedad hepática, trastornos autoinmunitarios, etc.
- razones sociales y expectativas maternas
Motivos fetales:
- preeclampsia grave
- diabetes
- enfermedad rhesus
- infección fetal
- RCIU
- postmadurez
- cuando las investigaciones prenatales descubran una afección que requiera tratamiento postnatal inmediato; por ejemplo, un feto con una hernia diafragmática podría ser inducido un día en que los cirujanos pediátricos tengan una lista.
NICE ha sugerido que (1):
Inducción del parto para evitar un embarazo prolongado
- explicar a las mujeres que el parto suele iniciarse de forma natural antes de las 42+0 semanas, en función de la edad gestacional estimada en la ecografía de datación
- explicar a las mujeres que algunos riesgos asociados a un embarazo que se prolonga más allá de las 41+0 semanas pueden aumentar con el tiempo y entre ellos se incluyen:
- mayor probabilidad de parto por cesárea
- mayor probabilidad de que el bebé necesite ingresar en una unidad de cuidados intensivos neonatales
- mayor probabilidad de muerte fetal y neonatal - comentar con las mujeres que la inducción del parto a partir de las 41+0 semanas puede reducir estos riesgos, pero que también deberán considerar el impacto de la inducción en
- si una mujer decide no someterse a la inducción del parto, debe respetarse su decisión. A partir de ese momento, los profesionales sanitarios deben hablar con la mujer sobre su experiencia en el parto.
- ser conscientes de que, según el MBRRACE-UK sobre mortalidad perinatallas mujeres de algunas minorías étnicas o que viven en zonas desfavorecidas tienen un mayor riesgo de nacer muertas y pueden beneficiarse de un seguimiento más estrecho y apoyo adicional. El informe muestra que, en todos los partos (no sólo los inducidos):
- en comparación con los bebés blancos (34/10.000), la tasa de mortinatos es
- más del doble en los bebés de raza negra (74/10.000)
- aproximadamente un 50% más alta en los bebés asiáticos (53/10.000)
- la tasa de mortinatalidad aumenta en función del nivel de privación de la zona en la que vive la madre, con casi el doble de mortinatos entre las mujeres que viven en las zonas más desfavorecidas (47/10.000) en comparación con las zonas menos desfavorecidas (26/10.000)
- discutir con las mujeres que optan por no inducir el parto si desean una monitorización fetal adicional a partir de la semana 42. Aconsejar a las mujeres que
- la monitorización sólo ofrece una instantánea de la situación actual, y no puede predecir de forma fiable ningún cambio una vez finalizada la monitorización, pero proporciona información sobre cómo se encuentra su bebé en ese momento y, por tanto, puede ayudarles a tomar una decisión sobre las opciones para el parto
- los efectos adversos para el bebé (incluido el mortinato) y el momento en que pueden producirse no pueden predecirse de forma fiable ni prevenirse, ni siquiera con la monitorización
- la monitorización fetal podría consistir en una cardiotocografía dos veces por semana y la estimación ecográfica de la profundidad máxima de la piscina amniótica
Rotura prematura de membranas antes del parto
- si una mujer presenta una rotura prematura de membranas pretérmino, no inducir el parto antes de las 34+0 semanas a menos que existan indicaciones obstétricas adicionales (por ejemplo, infección o compromiso fetal).
- ofrecer tratamiento expectante hasta las 37+0 semanas
- Si una mujer presenta rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto después de las 34+0 semanas, pero antes de las 37+0 semanas, discuta con ella las opciones de tratamiento expectante hasta las 37+0 semanas o inducción del parto. Al tomar una decisión compartida, tenga en cuenta los siguientes factores
- riesgos para la mujer (por ejemplo, sepsis, posible necesidad de cesárea)
- riesgos para el bebé (por ejemplo, sepsis, problemas relacionados con el parto prematuro)
- disponibilidad local de servicios de cuidados intensivos neonatales
- las circunstancias individuales de la mujer y sus preferencias
- si una mujer presenta rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto después de las 34+0 semanas (pero antes de las 37+0 semanas), y ha tenido una prueba positiva de estreptococos del grupo B en cualquier momento de su embarazo actual, ofrecer la inducción inmediata del parto o el parto por cesárea
Rotura prematura de membranas a término
Ofrecer a las mujeres con rotura prematura de membranas a término (a las 37+0 semanas o después) la opción de:
- conducta expectante hasta 24 horas, o
- inducción del parto lo antes posible.
A las mujeres que opten por la conducta expectante tras una rotura prematura de membranas a término (a las 37+0 semanas o después), ofrecerles la inducción del parto si el parto no se ha iniciado de forma natural al cabo de aproximadamente 24 horas.
Si una mujer presenta rotura prematura de membranas a término (a las 37+0 semanas o después) y ha tenido un resultado positivo en la prueba del estreptococo del grupo B en cualquier momento de su embarazo actual, ofrézcale inducción inmediata del parto o cesárea.
Cesárea previa
- si el parto está indicado, a las mujeres que hayan tenido una cesárea previa se les puede ofrecer inducción del parto con PGE26 vaginal, cesárea o conducta expectante de forma individual, teniendo en cuenta las circunstancias y los deseos de la mujer. Se debe informar a las mujeres de los siguientes riesgos de la inducción del parto:
- mayor riesgo de necesidad de cesárea de urgencia durante el parto inducido
- mayor riesgo de rotura uterina
- los métodos utilizados para la inducción del parto se guiarán por la necesidad de reducir estos riesgos
Petición materna
- la inducción del parto no debe ofrecerse rutinariamente sólo a petición materna. Sin embargo, en circunstancias excepcionales (por ejemplo, si la pareja de la mujer va a ser destinado pronto al extranjero con las fuerzas armadas), se puede considerar la inducción a las 40 semanas o después.
Presentación de nalgas
- En general, no se recomienda la inducción del parto si el bebé se presenta de nalgas.
- considerar la inducción del parto para bebés en presentación podálica si:
- es necesario acelerar el parto, y
- la versión cefálica externa no tiene éxito, se rechaza o está contraindicada, y
- la mujer decide no tener un parto por cesárea programado.
Restricción del crecimiento fetal
- no inducir el parto si hay restricción del crecimiento fetal con compromiso fetal confirmado. Ofrecer en su lugar un parto por cesárea ****
Antecedentes de parto precipitado
- la inducción del parto para evitar un parto no atendido por profesionales sanitarios no debe ofrecerse de forma rutinaria a mujeres con antecedentes de parto precipitado
Muerte fetal intrauterina
- en caso de muerte fetal intrauterina, los profesionales sanitarios deben ofrecer apoyo para ayudar a la mujer y a su pareja y/o familia a afrontar las consecuencias emocionales y físicas de la muerte. Esto debe incluir ofrecer información sobre el apoyo de especialistas
- en caso de muerte fetal intrauterina, si la mujer parece estar bien físicamente, sus membranas están intactas y no hay indicios de infección o hemorragia, se le debe ofrecer la opción de inducir el parto de inmediato o esperar a que se produzca, y respetar la decisión de la mujer
- en caso de muerte fetal intrauterina, si hay indicios de rotura de membranas, infección o hemorragia, ofrecer la inducción inmediata del parto o el parto por cesárea
- muerte fetal intrauterina - mujeres con útero no cicatrizado
- Si una mujer con muerte fetal intrauterina opta por un parto inducido, ofrézcale
- mifepristona oral 200 mg seguida de dinoprostona vaginal o misoprostol oral o vaginal. Basar la elección y la dosis del fármaco utilizado en las circunstancias clínicas y los protocolos nacionales, o
- un método mecánico de inducción
- muerte fetal intrauterina - mujeres que han tenido un parto por cesárea previo
- Aconsejar a las mujeres con muerte fetal intrauterina, y que hayan tenido un parto anterior por cesárea de segmento inferior, que:
- la inducción del parto puede aumentar el riesgo de rotura uterina
- los métodos utilizados para inducir el parto se guiarán por la necesidad de reducir estos riesgos (por ejemplo, utilizando métodos mecánicos)
- algunos métodos utilizados para inducir el parto pueden no ser adecuados (por ejemplo, tanto la dinoprostona como el misoprostol están contraindicados en mujeres con cicatriz uterina)
Sospecha de macrosomía fetal
- las opciones para el parto son la conducta expectante, la inducción del parto o el parto por cesárea
- existe incertidumbre sobre los beneficios y riesgos de la inducción del parto en comparación con la conducta expectante, pero:
- con la inducción del parto se reduce el riesgo de distocia de hombros en comparación con la conducta expectante
- con la inducción del parto aumenta el riesgo de desgarros perineales de tercer o cuarto grado en comparación con la conducta expectante
- hay pruebas de que el riesgo de muerte perinatal, lesiones del plexo braquial en el bebé o necesidad de cesárea de urgencia es el mismo en las dos opciones.
- también tendrán que considerar el impacto de la inducción en su experiencia del parto y en su bebé
Notas (1):
- El barrido de membranas consiste en pasar el dedo examinador a través del cuello uterino para rotar contra la pared del útero y separar la membrana coriónica de la decidua. Si el cuello uterino no admite el dedo, un masaje alrededor del cuello uterino en los fórnices vaginales puede conseguir un efecto similar.
- En su guía (1), el NICE señala que el barrido de la membrana puede aumentar las probabilidades de que se inicie el parto sin necesidad de métodos farmacológicos o mecánicos adicionales de inducción.
- la puntuación de Bishop es un conjunto de mediciones realizadas mediante un tacto vaginal y se basa en la posición, dilatación, borramiento (o longitud), posición y consistencia del cuello uterino
- una puntuación de ocho o más suele indicar que el cuello uterino está maduro o "favorable", es decir, que hay muchas probabilidades de que el parto sea espontáneo o de que responda a las intervenciones realizadas para inducir el parto.
- barrido de membranas
- en las visitas prenatales después de las 39+0 semanas, discutir con las mujeres si desean un tacto vaginal para el barrido de membranas y, en caso afirmativo, obtener su consentimiento verbal antes de realizar el barrido de membranas
- discutir con las mujeres si desean someterse a un nuevo barrido de membranas en caso de que el parto no se inicie espontáneamente tras el primer barrido
- métodos farmacológicos y mecánicos
- discutir con las mujeres los riesgos y beneficios de los diferentes métodos para inducir el parto. Incluir que:
- tanto la dinoprostona como el misoprostol pueden provocar hiperestimulación
- la hiperestimulación es la hiperactividad del útero como resultado de la inducción del parto
- se define como taquisistolia uterina (más de 5 contracciones cada 10 minutos durante al menos 20 minutos) e hiperistolia/hipertonicidad uterina (una contracción que dura al menos 2 minutos)
- pueden o no asociarse a cambios en el patrón de la frecuencia cardiaca fetal (desaceleraciones persistentes, taquicardia o aumento/disminución de la variabilidad a corto plazo)
- cuando se utilizan métodos farmacológicos de inducción, la actividad uterina y el estado del feto deben controlarse regularmente
- si se produce hiperestimulación, se interrumpirá el tratamiento de inducción no administrando más medicación, o retirando los productos administrados por vía vaginal cuando sea posible
- existen diferencias en la facilidad de extracción de los distintos productos vaginales (por ejemplo, los sistemas de administración vaginal de liberación controlada de dinoprostona pueden extraerse más fácilmente que el gel o los comprimidos vaginales)
- la hiperestimulación puede tratarse con tocólisis, pero la hiperestimulación causada por el misoprostol puede ser más difícil de revertir
- los métodos mecánicos tienen menos probabilidades de provocar hiperestimulación que los farmacológicos
- para las mujeres con una puntuación Bishop de 6 o menos, ofrecer la inducción del parto con dinoprostona en comprimidos vaginales, gel vaginal o sistema de administración vaginal de liberación controlada o con comprimidos orales de misoprostol de dosis baja (25 microgramos)
- para las mujeres con una puntuación Bishop de 6 o menos, considerar un método mecánico para inducir el parto (por ejemplo, un catéter de balón o un dilatador cervical osmótico) si:
- los métodos farmacológicos no son adecuados (por ejemplo, en mujeres con mayor riesgo de hiperestimulación o que han tenido un parto anterior por cesárea), o
- la mujer opta por utilizar un método mecánico
- para las mujeres con una puntuación Bishop superior a 6, ofrecer la inducción del parto con amniotomía y una infusión intravenosa de oxitocina
- informar a las mujeres de que pueden someterse a una amniotomía y elegir si desean o no recibir una infusión de oxitocina, o pueden retrasar el inicio de la misma, pero que esto puede suponer que el parto dure más tiempo y que aumente el riesgo de infección neonatal.
Referencia: