Prevención primaria de la retinopatía diabética

El control de la diabetes subyacente es el método de gestión más importante para la retinopatía diabética (RD).

• El control glucémico es el método más eficaz para reducir el riesgo de desarrollar RD.
• Se reconoce que el beneficio de un buen control glucémico puede observarse en cualquier fase del desarrollo de la retinopatía para prevenir la retinopatía, para la regresión en las primeras fases de la retinopatía y para reducir la progresión a retinopatía proliferativa y a pérdida visual grave.
  • El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demostró que
    • un control estricto de la glucosa (HbA1c) <6% o 42,1 mmol/mol) en personas con diabetes tipo 1 previene el desarrollo de retinopatía diabética en un 76% y reduce la progresión de la retinopatía diabética existente en un 54%.
  • El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) informó de que
    • el control intensivo de la glucosa (mediana de HbA1c de 7,0% o 53 mmol/mol frente a 7,9% o 62,8 mmol/mol en el grupo de control convencional de la glucosa) dio lugar a una reducción del 25% en la tasa de enfermedad microvascular, incluida la retinopatía, en pacientes con diabetes tipo 2.
  • Sin embargo, un metaanálisis de ensayos clínicos en personas con diabetes de tipo 2 concluyó que
    • el control intensivo de la glucemia no evitó la necesidad de fotocoagulación, ni el desarrollo de pérdida grave de visión.
• Recomendaciones para el control de la glucemia
  • Debe fijarse un objetivo personalizado de HbA1c, normalmente entre 48-58 mmol/mol (6,5-7,5%). No se ha demostrado ningún umbral de glucemia en ninguno de los estudios más amplios sobre retinopatía.
  • deben fijarse objetivos menos estrictos en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y en sujetos de edad avanzada
  • los pacientes deben recibir una revisión continua del tratamiento para minimizar la hipoglucemia
  • la pioglitazona debe evitarse en presencia de edema macular.

Se ha demostrado que el control de los siguientes factores de riesgo reduce el riesgo de desarrollar RD

• presión arterial
  • el UKPDS demostró que una reducción de la presión arterial sistólica media de 154 a 144 mmHg reducía el recuento de microaneurismas a los 4,5 años de seguimiento, reducía los exudados duros y las manchas de algodón a los 7,5 años, y se asociaba a una menor necesidad de fotocoagulación
  • Curiosamente, el estudio ACCORD Eye no demostró un efecto significativo del control intensivo de la presión arterial sobre la progresión de la retinopatía.
  • directrices para la hipertensión en la diabetes
    • intensificar el tratamiento para conseguir una presión arterial sistólica ≤130 mmHg en las personas con retinopatía y/o nefropatía establecidas
    • fomentar el control regular de la presión arterial en un entorno sanitario y en casa si es posible
    • reconocer que las presiones más bajas pueden ser beneficiosas en general, pero no hay pruebas para la retinopatía
    • las terapias específicas que bloquean el sistema renina-angiotensina (SRA) pueden tener beneficios adicionales, en particular para la retinopatía leve, pero deben suspenderse durante el embarazo
    • establecer un objetivo personalizado de presión arterial sistólica media en todos los pacientes que no tengan retinopatía, normalmente <140 mmHg.
      
• niveles de lípidos
  • Se ha demostrado que los niveles de colesterol LDL y triglicéridos están directamente relacionados con la incidencia y la gravedad de la retinopatía diabética, mientras que el nivel de colesterol HDL está indirectamente relacionado.
  • dos estudios (ACCORD y Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study) han demostrado que el uso de fenofibratos previene la progresión de la retinopatía
  • recomendaciones para el control de los lípidos en la diabetes
    • objetivo de colesterol total <5,0 mmol/L (idealmente <4,0 mmol/L)
    • objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad <3,0 mmol/L (idealmente <2,0 mmol/L)
    • objetivo de triglicéridos <2,3 mmol/L
    • iniciar el uso de estatinas en todos los individuos >40 años, o >19 años si hay retinopatía coexistente
    • considerar las estatinas en la prevención secundaria de la enfermedad macrovascular, así como en la prevención primaria
    • evitar las estatinas durante el embarazo
    • considerar la ezetimiba en pacientes intolerantes a las estatinas
    • considerar la adición de fenofibrato a una estatina para la retinopatía no proliferativa en la diabetes tipo 2 (1,2,3,4).

Referencia:

1. Ghanchi F; Diabetic Retinopathy Guidelines Working Group. The Royal College of Ophthalmologists' clinical guidelines for diabetic retinopathy: a summary. Eye (Lond). 2013 Feb;27(2):285-7. doi: 10.1038/eye.2012.287.
2. Das A, Stroud S, Mehta A, Rangasamy S. Nuevos tratamientos para la retinopatía diabética. Diabetes Obes Metab. 2015 Mar;17(3):219-30. doi: 10.1111/dom.12384. Epub 2014 oct 6. PMID: 25160598.
3. Broadbent D. Retinopatía diabética: Fundamentos para la atención primaria. Diabetes y atención primaria 2013;Vol 15 nº 4.
4. Ockrim Z, Yorston D. Manejo de la retinopatía diabética. BMJ. 2010;341:c5400.