El tratamiento del carcinoma esofágico requiere un equipo multidisciplinar formado por médicos con experiencia en cirugía, oncología, radiología, patología, enfermeras especializadas, dietistas y especialistas de otros campos si es necesario (1).
Para tratar la enfermedad se puede recurrir a la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia, una combinación de las tres o la paliación.
- se debe realizar una evaluación de la aptitud física de los pacientes que vayan a someterse a cirugía o quimio-radioterapia, por ejemplo: prueba de función pulmonar, ECG, ecocardiograma, prueba de ejercicio cardiopulmonar
- el tratamiento con intención curativa se realiza para el carcinoma de esófago localmente avanzado sin signos de metástasis a distancia, mientras que la enfermedad avanzada (metastásica o diseminada) y recurrente se trata con intención paliativa (1,2)
Las modalidades de tratamiento para el manejo del carcinoma esofágico incluyen:
- tratamiento quirúrgico
- es la principal opción de tratamiento curativo
- puede utilizarse solo o como parte de un enfoque multimodal
- esofagectomía abierta
- las opciones para la resección del carcinoma esofágico incluyen
- esofagectomía transhiatal - a través de una incisión abdominal y en el cuello, sin abrir la pared torácica
- esofagectomía transtorácica - puede ser
- esofagectomía de Ivor Lewis (también llamada esofagectomía de Lewis-Tanner) abordaje abdominal y torácico derecho
- esofagectomía McKeown modificada con tres incisiones - incluye laparotomía, toracotomía derecha y anastomosis del cuello
- la elección del método dependerá de factores como la localización del tumor, el acceso a los ganglios linfáticos y la preferencia del cirujano
- NICE sugiere (4):
- tratamiento radical del cáncer de esófago T1N0
- la resección endoscópica de la mucosa debe ofrecerse para la estadificación de personas con sospecha de cáncer de esófago T1
- se debe ofrecer la erradicación endoscópica de la mucosa de Barrett remanente a las personas con cáncer de esófago T1aN0
- en caso de carcinoma de células escamosas de esófago T1bN0 ofrecer la opción de:
- quimiorradioterapia definitiva o resección quirúrgica
- Tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago
- para el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago debe considerarse una esofagectomía abierta o mínimamente invasiva (incluida la híbrida)
- carcinoma de células escamosas del esófago
- ofrecer a las personas con carcinoma de células escamosas del esófago resecable no metastásico la opción de:
- quimiorradioterapia radical o
- quimiorradioterapia antes de la resección quirúrgica
- disección de los ganglios linfáticos
- la extensión de la extirpación de los ganglios linfáticos es controvertida
- linfadenectomía de tres campos en abdomen, tórax y cuello (con disección de los ganglios a lo largo de los nervios recurrentes) - realizada principalmente en Japón, donde predomina el carcinoma de células escamosas
- linfadenectomía de dos campos en abdomen y tórax - más común en Europa y EE.UU.
- NICE sugiere (4):
- disección de ganglios linfáticos en cáncer de esófago y gástrico
- al realizar una gastrectomía curativa en personas con cáncer gástrico, considerar una disección ganglionar D2
- al realizar una esofagectomía curativa en personas con cáncer de esófago, considerar la disección de los ganglios linfáticos en dos campos
- ladenocarcinoma esofágico localizado y de la unión gastroesofágica
- en caso de adenocarcinoma localizado de esófago y de la unión gastroesofágica (excluidos los tumores T1N0) que vayan a someterse a resección quirúrgica, ofrecer la posibilidad de elegir entre:
- quimioterapia, antes o
- antes y después de la cirugía o
- quimiorradioterapia, antes de la cirugía
- esofagectomía mínimamente invasiva
- para reducir la morbilidad y la mortalidad de la esofagectomía abierta, se utiliza una combinación de abordaje laparoscópico y toracoscópico.
- quimioterapia neoadyuvante
- El objetivo principal es mejorar los resultados de la cirugía reduciendo el tamaño del tumor antes de la intervención, reduciendo la estadificación de la enfermedad y tratando la enfermedad metastásica oculta.
- supervivencia a cinco años con
- cirugía sola - 17
- quimioterapia neoadyuvante - 23
- es el tratamiento de referencia para los carcinomas de esófago medio o distal (incluida la unión gastroesofágica) operables
- quimio-radioterapia neoadyuvante (CRT)
- se utiliza habitualmente en EE.UU. para el carcinoma esofágico localmente avanzado
- quimiorradioterapia definitiva
- Las recomendaciones de las directrices de consenso del Reino Unido son las siguientes
- utilizada como método de tratamiento definitivo para el carcinoma de células escamosas (CCE) localizado del esófago proximal
- para el CCE localizado de esófago medio o inferior, puede utilizarse quimiorradioterapia sola o junto con cirugía
- los ensayos aleatorizados de quimiorradioterapia seguida de cirugía frente a quimiorradioterapia sola para el carcinoma escamoso esofágico local informaron de una mejora significativa de la supervivencia sin progresión local y de la disfagia en los grupos de cirugía
- esofagectomía de rescate tras quimiorradiación definitiva
- entre el 40% y el 60% de los pacientes tratados con quimiorradiación definitiva presentan recidivas locorregionales
- la esofagectomía curativa de rescate puede considerarse en estos pacientes en el marco de un equipo multidisciplinar
- la morbimortalidad de este método es superior a la de la esofagectomía realizada en el contexto neoadyuvante
- terapia con anticuerpos monoclonales en el cáncer de esófago
- nivolumab
- está recomendado para el tratamiento del carcinoma esofágico de células escamosas avanzado, recidivante o metastásico no resecable en adultos después de una terapia basada en fluoropirimidinas y platino (5)
- se recomienda para el tratamiento adyuvante del cáncer de esófago o de la unión gastroesofágica completamente resecado en adultos con enfermedad residual tras quimiorradioterapia neoadyuvante previa (6)
- es el primer anticuerpo inhibidor del punto de control inmunitario PD-1 (muerte celular programada-1) de inmunoglobulina G4 (IgG4) en humanos que interrumpe la interacción del receptor PD-1 con sus ligandos PD-L1 (ligando-1) y PD-L2 (ligando-2)
- PD-1 es un receptor inhibidor que se expresa en los linfocitos T y B activados, cuya función normal es amortiguar la respuesta inmunitaria
- la inhibición de la interacción entre PD-1 y PD-L1 puede potenciar las respuestas antitumorales, retrasar el crecimiento del tumor y facilitar su rechazo
- terapia paliativa
- debe considerarse en el siguiente grupo de pacientes
- en pacientes con carcinomas esofágicos que no son aptos para un tratamiento con intención curativa debido al estadio avanzado del tumor o a su mal estado físico (alrededor del 75%)
- pacientes que han desarrollado enfermedad recurrente o metastásica tras la resección
- el objetivo principal es aliviar los síntomas, prolongar y maximizar la calidad de vida
- se requiere un enfoque multidisciplinar y el tratamiento debe adaptarse para ofrecer el mejor resultado posible al paciente
- puede incluir todas o alguna de las siguientes terapias:
- endoprótesis endoscópica
- braquiterapia
- quimioterapia
- radioterapia externa
- alimentación por gastrostomía, yeyunostomía o por vía intravenosa
- alivio del dolor
- mejores cuidados paliativos de apoyo (1,2,3)
- NICE sugiere (4):
- tratamiento paliativo - cáncer de esófago no metastásico no apto para cirugía
- la quimiorradioterapia debe considerarse para las personas con cáncer de esófago no metastásico que puede ser englobado dentro de un campo de radioterapia
- cuando el cáncer no puede ser englobado dentro de un campo de radioterapia de alta dosis, considerar una o más de las siguientes opciones:
- quimioterapia
- tratamiento local del tumor, incluida la colocación de endoprótesis o la radioterapia paliativa
- mejores cuidados de apoyo
- después de que una persona con cáncer de esófago haya recibido tratamiento, evaluar la respuesta del tumor a la quimioterapia o quimiorradioterapia y reconsiderar si la cirugía es una opción.
- fquimioterapia paliativa de primera línea para el cáncer esofagogástrico localmente avanzado o metastásico
- debe ofrecerse trastuzumab (en combinación con cisplatino y capecitabina o 5-fluorouracilo) como opción de tratamiento a las personas con adenocarcinoma metastásico de estómago o de la unión gastroesofágica HER2-positivo
- quimioterapia combinada paliativa de primera línea para personas con cáncer avanzado de esófago-gástrico con un estado funcional de 0 a 2 y sin comorbilidades significativas. Las posibles combinaciones de fármacos incluyen
- Tratamiento doble: 5-fluorouracilo o capecitabina en combinación con cisplatino u oxaliplatino
- tratamiento triple: 5-fluorouracilo o capecitabina en combinación con cisplatino u oxaliplatino más epirubicina
- quimioterapia paliativa de segunda línea para el cáncer esofagogástrico localmente avanzado o metastásico
- considerar la quimioterapia paliativa de segunda línea para personas con cáncer esofagogástrico
- obstrucción luminal en el cáncer de esófago y de la unión gastroesofágica
- las opciones incluyen:
- stents autoexpandibles a personas con cáncer de esófago y de la unión gastroesofágica que necesitan alivio inmediato de la disfagia.
- endoprótesis autoexpandibles o radioterapia como tratamiento primario para las personas con cáncer de esófago y de la unión gastroesofágica, en función del grado de disfagia y su repercusión en la nutrición y la calidad de vida, el estado funcional y el pronóstico.
- no ofrecer de forma rutinaria radioterapia externa tras la colocación de endoprótesis a personas con cáncer de esófago y de la unión gastroesofágica (4)
- considerar la radioterapia de haz externo tras la colocación de endoprótesis de cáncer de esófago y de la unión esofagogástrica en personas con hemorragia prolongada tras la intervención o con un trastorno hemorrágico conocido (4)
Referencia: