Gestión

Se trata de una emergencia neurológica y requiere derivación inmediata para revisión especializada.

• El tratamiento requiere el consejo de un especialista, pero incluye
  • analgesia
    • garantizar un alivio rápido y adecuado del dolor a las personas con metástasis medulares presuntas o confirmadas o compresión medular metastásica (CMM), incluso mientras la persona está a la espera de investigaciones o tratamiento
  • bifosfonatos
    • indicados si hay afectación vertebral por mieloma o cáncer de mama bifosfonatos para reducir el dolor y el riesgo de fractura/colapso vertebral
    • los bifosfonatos no deben utilizarse para tratar el dolor vertebral en pacientes con afectación vertebral por otros tipos de tumores que no sean mieloma, cáncer de mama o cáncer de próstata (si fracasa la analgesia convencional) o con la intención de prevenir el CCMS, excepto como parte de un ensayo controlado aleatorizado
  • denosumab
    • se recomienda como opción para prevenir acontecimientos relacionados con el esqueleto (fractura patológica, radiación ósea, compresión de la médula espinal o cirugía ósea) en adultos con metástasis óseas de cáncer de mama y de tumores sólidos distintos del de próstata si
      • de lo contrario se prescribirían bifosfonatos y
      • el fabricante proporciona denosumab con el descuento acordado en el plan de acceso de pacientes
    • no se recomienda para prevenir acontecimientos relacionados con el esqueleto en adultos con metástasis óseas por cáncer de próstata
  • radioterapia
    • metástasis espinales asintomáticas
      • considerar la radioterapia sólo si:
        • forma parte de un ensayo controlado aleatorizado con la intención de prevenir la MSCC o
        • forma parte de una estrategia de tratamiento de oligometástasis con afectación medular o
        • hay signos radiológicos de compresión inminente de la médula por un tumor epidural o intradural
    • metástasis espinales con dolor no mecánico
      • ofrecer radioterapia de fracción única de 8 Gy, incluso si la persona está paralizada o
      • considerar la radioterapia corporal ablativa estereotáctica para las personas con un buen pronóstico general o con oligometástasis con afectación medular
    • radioterapia si el CCM y la intervención quirúrgica no son adecuados
      • ofrecer radioterapia urgente lo antes posible y en un plazo de 24 horas, a menos que:
        • presenten tetraplejia o paraplejia completa durante 2 semanas o más y el dolor esté bien controlado o
        • el pronóstico general se considere malo
          
          
  • intervenciones para tratar las metástasis medulares con CECM
    • para las personas con metástasis medulares con CCM, debe considerarse lo siguiente:
    • descompresión quirúrgica de la médula espinal
    • estabilización quirúrgica de la columna vertebral
    • las pruebas demuestran que la supervivencia de los pacientes con CCM puede mejorar con la descompresión paliativa antes de que aparezcan los déficits motores (3)
      • tras la aparición del déficit motor, la supervivencia puede seguir mejorando con cirugía en un plazo de 7 días
      • la supervivencia global fue mejor en pacientes <= 55 años (3)
  • corticosteroides
    • para personas con síntomas o signos neurológicos de CCSM
      • ofrecer 16 mg de dexametasona oral (o dosis parenteral equivalente) lo antes posible.
      • después de la dosis inicial, continuar con 16 mg de dexametasona oral (o dosis parenteral equivalente) al día para las personas en espera de cirugía o radioterapia.
      • después de la cirugía o al inicio de la radioterapia, reducir la dosis gradualmente hasta suspenderla
    • si se administra dexametasona antes de la obtención de imágenes y posteriormente se descartan metástasis espinales y CCSM, suspenderla
    • considerar la administración de corticosteroides como parte del tratamiento inicial a las personas con metástasis medulares o CECM que no presenten síntomas o signos neurológicos, si tienen
      • dolor intenso o
      • una neoplasia hematológica
    • para personas con neoplasia hematológica confirmada con metástasis espinales (con o sin síntomas o signos neurológicos)
      • ofrecer 16 mg de dexametasona oral (o dosis parenteral equivalente) lo antes posible
      • después de la dosis inicial, ofrecer tratamiento adicional con corticosteroides en discusión con el equipo multidisciplinar de hematología
    • solicitar asesoramiento hematológico especializado antes de iniciar el tratamiento con corticosteroides en personas con sospecha radiológica de linfoma o mieloma con metástasis medulares sin síntomas ni signos neurológicos
    • para las personas que reciben tratamiento con corticosteroides:
      • controlar los niveles de glucosa en sangre y
      • ofrecer inhibidores de la bomba de protones para la supresión de ácidos
  • intervenciones para la tromboprofilaxis
    • en caso de sospecha de CECM, utilizar medias de compresión graduada/antiembolismo hasta el muslo, a menos que esté contraindicado, y/o compresión neumática intermitente o dispositivos de impulso en el pie
      • ofrecer a los pacientes con CCSM con alto riesgo de tromboembolia venosa (incluidos los tratados quirúrgicamente y considerados seguros para la anticoagulación) heparina de bajo peso molecular tromboprofiláctica subcutánea además de la tromboprofilaxis mecánica
      • para los pacientes con MSCC, evaluar individualmente la duración del tratamiento tromboprofiláctico, basándose en la presencia de factores de riesgo en curso, el estado clínico general y la recuperación de la movilidad

Notas (2):

• si un paciente con sospecha de CCSM se considera apto para investigación y tratamiento, una RMN urgente de toda la columna vertebral es la investigación de elección
• uso y retirada de corticosteroides en el CCSM
  • administrar una dosis de carga de 16 mg de dexametasona lo antes posible después de la evaluación, seguida de un ciclo corto de 16 mg de dexametasona al día mientras se planifica el tratamiento
  • continuar con 16 mg diarios de dexametasona en pacientes en espera de cirugía o radioterapia para el CCM. Tras la cirugía o el inicio de la radioterapia, la dosis debe reducirse gradualmente durante 5-7 días y suspenderse. Si la función neurológica se deteriora en cualquier momento, la dosis debe aumentarse temporalmente.
  • reducir gradualmente y suspender dexametasona 16 mg al día en pacientes con CCM que no proceden a cirugía o radioterapia después de la planificación. Si la función neurológica
    Si la función neurológica se deteriora en cualquier momento, debe reconsiderarse la dosis.
  • Vigilar los niveles de glucosa en sangre en todos los pacientes que reciban corticosteroides.
  • Debe considerarse la gastroprotección mientras el paciente recibe corticoides

Referencia:

• 1. NICE (septiembre de 2023). Metástasis espinales y compresión metastásica de la médula espinal
• 2. Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2023). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.
• 3. Lo W-Y. Metastatic spinal cord compression (MSCC) treated with palliative decompression: Momento quirúrgico y tasa de supervivencia. PLoS 2017; 12(12): e0190342.