Tratamiento del cáncer de mama avanzado

La guía resumida del NICE sugiere (1):

Diagnóstico y evaluación Evaluación por imagen

• evaluación de la presencia y extensión de metástasis viscerales
  • mediante una combinación de radiografía simple, ecografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM)
• evaluar la presencia y extensión de metástasis en los huesos del esqueleto axial
  • mediante ventanas óseas en un TAC o una RM o una gammagrafía ósea
• evaluar el riesgo de fractura patológica en los huesos proximales de las extremidades en pacientes con evidencia de metástasis óseas en otros lugares
  • mediante gammagrafía ósea y/o radiografía simple
• Resonancia magnética para evaluar las metástasis óseas si otras imágenes son equívocas para la enfermedad metastásica o si se necesita más información (por ejemplo, si hay metástasis líticas que invaden el canal espinal).
• La tomografía por emisión de positrones fusionada con tomografía computarizada (PET-CT)
  • sólo debe utilizarse para realizar un nuevo diagnóstico de metástasis en pacientes con cáncer de mama cuyo diagnóstico por imagen sea sospechoso pero no diagnóstico de enfermedad metastásica.

Evaluación patológica

• estado de los receptores estrogénicos
  • las pacientes con tumores de los que se conoce el estado de los receptores de estrógenos (RE) y cuya enfermedad recidiva no deben someterse a una nueva biopsia sólo para reevaluar el estado de los RE
• estado del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano
  • las pacientes con tumores en los que se conoce el estado del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) y cuya enfermedad reaparece no deben someterse a otra biopsia sólo para reevaluar el estado del HER2
• evaluar el estado de RE y HER2 en el momento de la recidiva de la enfermedad si el estado del receptor no se evaluó en el momento del diagnóstico inicial. En ausencia de tejido tumoral del tumor primario, y si es factible, obtener una biopsia de una metástasis para evaluar el estado de RE y HER2.

Terapia sistémica:

• la terapia endocrina es el tratamiento de primera línea para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama avanzado RE-positivo
• la quimioterapia debe ofrecerse como tratamiento de primera línea a las pacientes con cáncer de mama avanzado RE positivo cuya enfermedad ponga en peligro inminente su vida o requiera un alivio precoz de los síntomas debido a la afectación significativa de órganos viscerales, siempre que comprendan y estén dispuestas a aceptar la toxicidad
• a las pacientes con cáncer de mama avanzado RE positivo que hayan recibido quimioterapia como tratamiento de primera línea, se les debe ofrecer terapia endocrina tras la finalización de la quimioterapia
• terapia endocrina
  • debe ofrecerse un inhibidor de la aromatasa (no esteroideo o esteroideo) a:
    • mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama RE-positivo y sin historia previa de terapia endocrina
    • mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama RE-positivo previamente tratadas con tamoxifeno.
  • el tamoxifeno y la supresión ovárica es el tratamiento de primera línea para mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas con cáncer de mama avanzado RE-positivo no tratadas previamente con tamoxifeno
  • la supresión ovárica debe ofrecerse a mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas que hayan sido tratadas previamente con tamoxifeno y experimenten posteriormente una progresión de la enfermedad
  • el tamoxifeno es el tratamiento de primera línea para los hombres con cáncer de mama avanzado RE-positivo
• quimioterapia
  • en caso de progresión de la enfermedad, debe ofrecerse terapia sistémica secuencial a la mayoría de las pacientes con cáncer de mama avanzado que hayan decidido ser tratadas con quimioterapia
  • debe considerarse la quimioterapia combinada para tratar a pacientes con cáncer de mama avanzado para las que sea importante una mayor probabilidad de respuesta y que comprendan y puedan tolerar la toxicidad adicional
  • para las pacientes con cáncer de mama avanzado que no son aptas para las antraciclinas (porque están contraindicadas o debido a un tratamiento previo con antraciclinas, ya sea en el contexto adyuvante o metastásico), debe ofrecerse quimioterapia sistémica en la siguiente secuencia
    • primera línea: agente único docetaxel
    • segunda línea: vinorelbina o capecitabina en monoterapia
    • tercera línea: capecitabina o vinorelbina en monoterapia (lo que no se haya utilizado como tratamiento de segunda línea)
  • la gemcitabina en combinación con paclitaxel, dentro de su indicación autorizada, se recomienda como opción para el tratamiento del cáncer de mama metastásico sólo cuando la monoterapia con docetaxel o docetaxel más capecitabina también se consideren apropiadas
• terapia biológica
  • para pacientes que estén recibiendo tratamiento con trastuzumab para el cáncer de mama avanzado
    • interrumpir el tratamiento con trastuzumab en el momento de la progresión de la enfermedad fuera del sistema nervioso central
    • no interrumpir el tratamiento con trastuzumab si la progresión de la enfermedad se produce únicamente dentro del sistema nervioso central ((1)
    • trastuzumab emtansina (T-DM1), un conjugado anticuerpo-fármaco de trastuzumab y el agente citotóxico emtansina (DM1), un derivado de la maytansina e inhibidor de los microtúbulos, proporciona beneficios en pacientes con cáncer de mama metastásico que fueron tratadas previamente con quimioterapia más terapia dirigida a HER2 (3)
    • El NICE afirma que Trastuzumab emtansina se recomienda como opción para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama precoz positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) en adultos con enfermedad invasiva residual en la mama o los ganglios linfáticos tras un tratamiento neoadyuvante basado en taxanos y dirigido al HER2 (4).

Para una orientación más detallada, consulte las directrices completas.

Referencia:

• 1. NICE (marzo de 2017). Cáncer de mama avanzado Diagnóstico y tratamiento
• 2. NICE (junio de 2012). Lapatinib o trastuzumab en combinación con un inhibidor de la aromatasa para el tratamiento de primera línea del cáncer de mama metastásico hormonorreceptor positivo que sobreexpresa HER2.
• 3. Minckwitz G et al.Trastuzumab emtansina para el cáncer de mama invasivo residual HER2 positivo. N Engl J Med 2019 Feb 14;380(7):617-628
• 4. NICE (junio de 2020). Trastuzumab emtansina para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama precoz HER2 positivo.