Infecciones articulares protésicas (IAP)
- la tasa anual de incidencia de IPP en estados unidos, expresada como porcentaje del número total de artroplastias realizadas, aumentó del 1,99% al 2,18% en el caso de las artroplastias de cadera y del 2,05% al 2,18% en el de las artroplastias de rodilla de 2001 a 2009 (1)
- las artroplastias de cadera y de rodilla son las que presentan un mayor número de IPP
- entre los factores que aumentan el riesgo de infección figuran las enfermedades comórbidas (diabetes mellitus, artritis reumatoide, medicación inmunosupresora, neoplasias malignas), la mayor duración de la intervención quirúrgica y las artroplastias previas en la misma articulación
- la obesidad se ha asociado a un mayor riesgo de infección en muchos estudios (1)
- la incidencia de infección tras la cirugía de revisión de la artroplastia es mayor que tras la implantación primaria
- entre las posibles causas se encuentran la prolongación del tiempo de intervención durante la cirugía de revisión o la infección no detectada en el momento de la revisión, con su posterior recrudecimiento
- una envoltura anormal de los tejidos blandos también puede ser un factor contribuyente
- tras una artroplastia, los organismos responsables de la infección suelen ser bacterias de baja virulencia en ausencia de material implantado, por ejemplo, estafilococos coagulasa negativos. También es frecuente la infección por Staphylococcus aureus, incluido un número creciente de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) (2).
- la mayoría de las IPP que se producen en el plazo de un año tras la intervención quirúrgica se inician por la introducción de microorganismos en el momento de la cirugía (1)
- un factor importante en este proceso es el bajo inóculo de microorganismos necesario para establecer la infección en presencia del material protésico.
Una revisión afirma (3):
- las infecciones articulares protésicas (IAP) pueden producirse en cualquier momento tras la cirugía, con síntomas y signos variables
- es necesario un alto índice de sospecha de IPP en los pacientes que presentan dolor inexplicable en la articulación
- las pruebas bioquímicas séricas no pueden utilizarse de forma aislada para confirmar o descartar una IPP
- no deben iniciarse antibióticos empíricos en la comunidad o en el servicio de urgencias a menos que sean evidentes las señales de alarma de sepsis
Las manifestaciones clínicas de la IPP
- varían en función de
- la virulencia del organismo
- el modo de inicio de la infección
- la respuesta inmunitaria del huésped
- la estructura del tejido que rodea la articulación
- articulación afectada
- los signos o síntomas de la IPP que se suelen notificar incluyen dolor, inflamación o derrame articular, eritema o calor alrededor de la articulación, fiebre, supuración o la presencia de un tracto sinusal que se comunica con la artroplastia
- muchos consideran que la presencia de un tracto sinusal es una prueba definitiva de IPP (1)
- la presencia de un tracto sinusal dentro de los límites de la incisión original es patognomónica de una infección de la articulación protésica y requiere la derivación urgente a atención secundaria; sin embargo, los tractos sinusales bien definidos son infrecuentes y su ausencia no excluye una IPP (3)
Infecciones tempranas (0-3 meses postoperatorios) (3)
- representan aproximadamente el 30% de las IPP
- organismos comunes
- organismos virulentos
- Staphylococcus aureus
- es una de las causas comunes de infecciones invasivas graves, incluidas las infecciones nosocomiales y las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la atención sanitaria, que posteriormente pueden dar lugar a una IPP (1)
- Estreptococos
- suelen presentarse con signos locales de infección articular:
- dolor,
- eritema,
- calor, derrame,
- secreción de la herida
- las infecciones muy tempranas plantean un reto diagnóstico, ya que la articulación postoperatoria normal puede estar dolorida, hinchada y caliente al tacto, lo que imita algunos signos infecciosos
- los síntomas sistémicos, en particular la fiebre, el dolor intenso, la celulitis que se extiende, la secreción purulenta y el deterioro de la función postoperatoria inicial, son claves para diferenciar una infección temprana de la respuesta normal del organismo a la cirugía (3)
* La virulencia puede definirse como la capacidad de un patógeno de causar daños al huésped.
- los organismos virulentos son mucho más capaces de causar infección que los organismos de crecimiento lento (indolentes).
Infecciones tardías (3-24 meses postoperatorios) (3)
- representan aproximadamente el 40% de las IPJ
- organismos comunes
- organismos indolentes
- Estafilococos coagulasa negativos
- varias especies forman el grupo de microorganismos denominados estafilococos coagulasa negativos (1)
- muchos son miembros ubicuos del microbioma humano que se encuentran en la piel
- Staphylococcus epidermidis es el miembro más frecuentemente identificado de este grupo
- coagulasa negativo Staphylococcus puede causar una IPP en cualquier momento tras la colocación de una artroplastia
- Cutibacterium sp
- puede presentarse de forma aguda con características de una infección aguda (dolor, eritema, calor, derrame, secreción de la zona de la herida); sin embargo, la presentación típica es más insidiosa, con signos y síntomas vagos y, a menudo, exámenes clínicos anodinos
- puede presentarse con dolor persistente y/o deterioro de la función articular durante semanas o meses, a menudo sin signos manifiestos de infección
- el paciente puede describir que la articulación "nunca ha estado bien" o que su dolor preoperatorio no mejoró
* La virulencia puede definirse como la capacidad de un patógeno de causar daños al huésped.
- Los organismos virulentos son mucho más capaces de causar infección que los de crecimiento lento (indolentes).
Infecciones tardías (>24 meses postoperatorios) (3)
- representan aproximadamente el 30% de las IPJ
- organismos comunes
- organismos virulentos
- S aureus
- Escherichia coli
- Klebsiella
- Enterobacter
- se presentan de diversas formas, por lo que es necesario un alto índice de sospecha en todos los pacientes
- pueden presentarse de forma aguda (dolor, eritema, calor, derrame) o insidiosa, con malestar general o sepsis de origen desconocido
- a menudo son secundarias a un foco de infección diferente, generalmente gastrointestinal o genitourinario, que provoca una siembra hematógena en la prótesis
* La virulencia puede definirse como la capacidad de un patógeno de causar daños al huésped.
- los organismos virulentos son mucho más capaces de causar infección que los de crecimiento lento (indolentes)
Diagnóstico de la IPP
- se basa en una combinación de:
- los hallazgos clínicos
- resultados de laboratorio de sangre periférica y líquido sinovial
- La investigación de una sospecha de IPP (incluso si el único síntoma es dolor) incluye
- un hemograma completo, proteína C reactiva (PCR), dímero D y velocidad de sedimentación globular (VSG)
- la PCR se eleva durante las primeras semanas del postoperatorio, normalmente alcanzando un pico al tercer día y con un retorno gradual y variable a la normalidad en 28 días
- si el paciente no presenta signos de sepsis o no muestra signos evidentes de infección, se pueden realizar pruebas de investigación en un entorno comunitario (3)
- la aspiración de una sospecha de IPP es una investigación esencial que el equipo ortopédico sólo debe realizar en un entorno estéril
- datos microbiológicos
- evaluación histológica del tejido periprotésico
- inspección intraoperatoria
- en algunos casos, resultados radiográficos
- el diagnóstico por imagen puede apoyar el diagnóstico de la IPP en determinadas circunstancias, pero rara vez desempeña un papel definitivo en el diagnóstico de la IPP
- normalmente se obtienen radiografías simples en pacientes sometidos a una evaluación por posible IPP
- la radiografía tiene una sensibilidad del 14% y una especificidad del 70% en la detección de infecciones asociadas a implantes, y es más útil para excluir diagnósticos de confusión como la luxación, las fracturas que rodean los implantes, el aflojamiento de la prótesis y causas poco frecuentes como una neoplasia ósea concurrente (3)
Tratamiento de una IPPs
- requiere un equipo multidisciplinar especializado formado por cirujanos ortopédicos y microbiólogos
- el tratamiento antibiótico empírico tras el diagnóstico debe basarse en las políticas locales debido a las diferentes tendencias de resistencia a los antibióticos
- requiere un tratamiento antibiótico prolongado que inicialmente se administra por vía intravenosa, aunque a menudo puede realizarse de forma ambulatoria en clínicas de antibioterapia parenteral
- a menudo se cambia a antibióticos orales una vez que los marcadores inflamatorios están dentro de los límites normales
- el tratamiento mínimo habitual es de seis semanas de antibióticos
- en la mayoría de los casos se requiere tratamiento quirúrgico
- a veces se intenta aplicar únicamente terapia antimicrobiana con intención curativa (1)
- a menudo se produce un retraso en el tratamiento quirúrgico adecuado y confusión con respecto al diagnóstico microbiológico
- no se recomienda el tratamiento no quirúrgico
Referencia: