- la combinación de suplementos de calcio y vitamina D (400-800 unidades de vitamina D y hasta 1 gramo de calcio elemental al día) ha demostrado ser eficaz para prevenir las fracturas de cadera en ancianos frágiles de 75 años o más
- debe comprobarse el calcio sérico antes de iniciar la suplementación, pero no es necesario comprobarlo de forma rutinaria posteriormente (2)
- grupos a los que se ha recomendado una suplementación combinada de calcio y vitamina D (2):
- mayores de 70 años en residencias
- pacientes con antecedentes de caídas recurrentes
- pacientes con antecedentes de fractura por fragilidad
- pacientes de edad avanzada con un uso significativo de esteroides orales, por ejemplo, prednisolona 5 mg o más al día durante tres meses
- pacientes que toman bifosfonatos - en los principales ensayos en los que se ha demostrado la eficacia de los bifosfonatos también se administró calcio, y en todos los estudios los pacientes estaban repletos de vitamina D
Un comentario de revisión (3) afirmaba que "...el calcio más vitamina D sigue siendo la piedra angular de la prevención de fracturas en ancianos y pacientes con osteoporosis". Las dosis de calcio y vitamina D sugeridas fueron calcio >= 500 mg al día y vitamina D >= 800 UI al día.
Sin embargo, las pruebas sobre la eficacia del calcio y la vitamina D han sido contradictorias y se han realizado algunos estudios negativos (4,5,6) sobre la eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con riesgo de fracturas.
Hay más conflictos en la base de pruebas que se observan en los datos del metaanálisis:
El metaanálisis de Bischoff-Ferrari concluyó que la vitamina D oral previene las fracturas no vertebrales y de cadera en pacientes >= 65 años (7)
- Suplementos de vitamina D en pacientes >= 65 años de edad
- un metaanálisis de Bischoff-Ferrari (7) et al reveló que la vitamina D oral previene las fracturas no vertebrales y de cadera de forma dosis dependiente en pacientes >= 65 años de edad
- los autores del estudio señalan que la dosis de vitamina D es el factor más importante y hacen hincapié en que sólo los estudios que evalúan las concentraciones de 25-hidroxivitamina D pueden considerarse fiables. Este punto es igualmente aplicable a la práctica clínica: una mala adherencia o una mala absorción pueden detectarse con esta simple precaución.
- la conclusión general es que 400 UI es la dosis diaria mínima que puede beneficiar a las personas >= 65 años de edad
- los resultados sugieren que es más eficaz y económico prescribir colecalciferol (forma no hidroxilada de la vitamina D3) que ergocalciferol (vitamina D2)
- los autores señalan que es difícil evaluar el valor del calcio prescrito con suplementos de vitamina D
- también hay que señalar que el análisis incluyó a personas que vivían de forma independiente y en instituciones, lo que dificulta determinar en qué medida el aumento de la actividad física podría reducir la necesidad de suplementos de vitamina D
- un estudio también llegó a la conclusión de que los resultados no apoyan la administración rutinaria de suplementos orales de calcio y vitamina D3, ya sea solos o en combinación, para la prevención de nuevas fracturas en personas mayores que ya han tenido movilidad (6)
En otro metaanálisis se examinó la asociación entre la administración de suplementos de calcio o vitamina D y la incidencia de fracturas en ancianos que vivían en la comunidad, y se observó lo siguiente
- ninguna evidencia de reducción de la incidencia de fracturas asociada a la administración de suplementos de calcio y/o vitamina D(8):
- metaanálisis de 33 ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron 51145 participantes, el uso de suplementos que incluían calcio, vitamina D o ambos no se asoció con una diferencia significativa en el riesgo de fracturas de cadera en comparación con placebo o ningún tratamiento (cociente de riesgos, 1,53, 1,21 y 1,09, respectivamente)
- ensayos clínicos aleatorizados que compararon los suplementos de calcio, vitamina D o una combinación de calcio y vitamina D con un placebo o ningún tratamiento para la incidencia de fracturas en adultos mayores de 50 años que vivían en la comunidad
- el uso de suplementos que incluían calcio, vitamina D o ambos, en comparación con el placebo o la ausencia de tratamiento, no se asoció con un menor riesgo de fracturas entre los adultos mayores que vivían en la comunidad
- los autores afirman que estos resultados no apoyan el uso rutinario de estos suplementos en personas mayores que viven en la comunidad
- no obstante, señalan que este metaanálisis puede tener limitaciones, entre las que se incluyen las siguientes
- el estudio no tuvo en cuenta la adherencia a la suplementación, que podría afectar a la incidencia de fracturas. Algunos de los estudios primarios tenían tasas de adherencia tan bajas como del 55% al 60%.
- los pacientes de control pueden haber recibido suplementos fuera de sus estudios, reduciendo así la diferencia entre los grupos de control y de intervención
- la duración de la mayoría de los estudios utilizados en el metaanálisis fue de 1-2 años, lo que puede ser demasiado corto para revelar una reducción en los resultados de las fracturas.
Efecto a largo plazo de la administración aleatoria de suplementos de calcio y vitamina D sobre la salud de las mujeres mayores
- en un análisis post hoc de un ECA de 7 años (n=36.282 posmenopáusicas) (9):
- la administración de suplementos (400 mg de calcio elemental + 400 UI de vitamina D frente a placebo) pareció reducir la mortalidad por cáncer (HR 0,93; IC 95%: 0,87-0,99) y aumentar la mortalidad por ECV (1,06; 1,01-1,12) tras más de 20 años de seguimiento
- no hubo efectos sobre la mortalidad por todas las causas
La guía SIGN establece (10):
- no se recomienda el tratamiento con calcio y vitamina D solos o combinados para la prevención de fracturas en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores que viven en la comunidad
- puede considerarse el tratamiento con calcio y vitamina D en personas mayores frágiles, por ejemplo residentes en residencias de ancianos, con alto riesgo de deficiencia de vitamina D para reducir el riesgo de fracturas no vertebrales
- no es necesario medir el nivel sérico de vitamina D de una persona a menos que exista una preocupación clínica de osteomalacia
- es importante asegurarse de que los pacientes que reciben tratamiento antirresortivo tienen una ingesta suficiente de calcio y vitamina D, mediante la evaluación de la dieta y la suplementación con calcio/vitamina D o vitamina D sola según corresponda
Notas:
- Aunque el BNF establece que las dosis farmacológicas de vitamina D requieren monitorización, la suplementación con 1-1,2 g de calcio elemental y 800 iu de vitamina D, como sugieren muchos regímenes para la osteoporosis, no suele requerir una monitorización rutinaria de los niveles séricos de calcio. Sin embargo, los pacientes que reciben dosis farmacológicas de vitamina D deben controlar la concentración plasmática de calcio siempre que presenten náuseas o vómitos (9). También debe tenerse precaución al administrar suplementos de calcio y vitamina D con diuréticos tiazídicos (que pueden provocar hipercalcemia).
Referencias: