Uso de codeína, dihidrocodeína o tramadol durante la lactancia

Utilización de codeína, dihidrocodeína o tramadol durante la lactancia materna

Principios generales:

• la codeína no debe utilizarse durante la lactancia (1)
• el uso de dihidrocodeína o tramadol durante la lactancia debe hacerse a la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible (1)
• el uso regular de cualquier opioide en una madre lactante durante más de 3 días debe hacerse bajo estrecha supervisión médica (1)
• siempre que sea posible, debe utilizarse un analgésico no opiáceo, como paracetamol o ibuprofeno.

Codeína:

• La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) aconseja que la codeína no debe utilizarse durante la lactancia
• la preocupación por el uso de codeína durante la lactancia se debió a
  • a caso de muerte de un lactante cuya madre tomaba codeína y amamantaba a su hijo
  • se informó de que la madre era una metabolizadora ultrarrápida, con copias adicionales de la enzima CYP2D6 implicada en el metabolismo de la codeína
    • se descubrió que la madre era heterocigota compuesta para un alelo CYP 2D6*2A y una duplicación del gen CYP 2D6*2x2 (2)
      • en esencia, la madre tenía 3 genes CYP 2D6 funcionales y se clasificaría como metabolizadora ultrarrápida
      • la consecuencia fenotípica de este genotipo es una mayor formación de morfina a partir de codeína
        
        
    • Los metabolizadores ultrarrápidos convierten la codeína en su metabolito activo, la morfina, mucho más rápido de lo normal.
      • en este caso, aumentaron los niveles de morfina en la leche materna, lo que provocó una toxicidad mortal por morfina en el lactante
        
        
    • la prevalencia de metabolizadores ultrarrápidos varía según el origen étnico (3): es menos frecuente en los países del norte de Europa (incluido el Reino Unido) y es más común en España, Italia, Grecia, África y Oriente Medio:
      • africanos o etíopes
        • Prevalencia de metabolizadores ultrarrápidos: 29,0%.
      • Afroamericanos
        • Prevalencia de metabolizadores ultrarrápidos: 3,4-6,5%.
      • Asiáticos
        • Prevalencia de metabolizadores ultrarrápidos: 1.2-2.0%
      • Caucásicos
        • prevalencia de metabolizadores ultrarrápidos: 3.6-6.5%
      • Griego
        • prevalencia de metabolizadores ultrarrápidos: 6.0%
      • Húngaro
        • prevalencia de metabolizadores ultrarrápidos: 1.9%
      • Norte de Europa
        • prevalencia de metabolizadores ultrarrápidos: 1.0-2.0%
  • Tras el consumo materno de codeína, se han notificado varios casos de efectos secundarios graves. Entre ellos se incluyen:
    • bradicardia,
    • depresión respiratoria,
    • sedación,
    • apnea,
    • cianosis
    • letargo, somnolencia y mala alimentación.

Dihidrocodeína:

• la dihidrocodeína puede utilizarse a corto plazo durante la lactancia con precaución y control del lactante
• es probable que los niveles de leche sean bajos

Efectos en lactantes

• sólo se ha descrito un caso de uso de dihidrocodeína durante la lactancia (1)
  • una madre tomaba dihidrocodeína como antitusígeno (5,28 mg/24 horas) y amamantaba a su hijo de 2 días de edad
    • un día después de haber tomado el antitusígeno, al bebé le costaba despertarse y no se alimentaba bien
    • el bebé fue ingresado en el hospital y se le detectó bradicardia, hipoglucemia y baja saturación de oxígeno
      • 24 horas después del ingreso, todos los síntomas desaparecieron. Se ha propuesto que la madre era una metabolizadora ultrarrápida.

Metabolismo de la dihidrocodeína

• La dihidrocodeína se metaboliza por diferentes vías:
  • En una de ellas interviene también la enzima CYP2D6, que convierte la dihidrocodeína en dihidromorfina, que también tiene una potente actividad analgésica.
  • no hay datos que confirmen si copias adicionales de la enzima CYP2D6 tienen implicaciones en el metabolismo de la dihidrocodeína y su potencial para causar efectos secundarios

Tramadol:

• puede utilizarse a corto plazo durante la lactancia con precaución y vigilancia del lactante

Efectos en lactantes:

• pruebas limitadas muestran que los niveles séricos en lactantes son muy bajos cuando se exponen al tramadol a través de la leche materna
• existe un caso de un bebé de 8 meses amamantado por una mujer adicta al tramadol que sufrió una intoxicación mortal (1)
  • nota que no se pudo establecer que la causa de la muerte del lactante fuera la exposición al tramadol a través de la leche materna.

Referencia:

1. Servicio de Farmacia Especializada del NHS (enero de 2023). Uso de codeína, dihidrocodeína o tramadol durante la lactancia materna
2. Madadi P, Koren G, Cairns J, Chitayat D, Gaedigk A, Leeder JS, Teitelbaum R, Karaskov T, Aleksa K. Safety of codeine during breastfeeding: fatal morphine poisoning in the breastfed neonate of a mother prescribed codeine. Can Fam Physician. 2007 Jan;53(1):33-5.
3. Drug Safety Update vol 6 número 12, julio de 2013: A1.