Guía NICE - manejo del trastorno de ansiedad generalizada en adultos en atención primaria

El NICE ha sugerido un modelo de atención escalonada para el TAG (trastorno de ansiedad generalizada) (1):

• Modelo de atención escalonada para la intervención en el TAG * Una intervención autoadministrada destinada a tratar el TAG que incluye materiales de autoayuda escritos o electrónicos (normalmente un libro o cuaderno de ejercicios). Es similar a la autoayuda individual guiada, pero normalmente con un contacto mínimo con el terapeuta, por ejemplo una breve llamada telefónica ocasional de no más de 5 minutos.

Paso 1: Todas las presentaciones conocidas y sospechosas de TAG

Identificación

• identificar y comunicar el diagnóstico de TAG tan pronto como sea posible para ayudar a las personas a comprender el trastorno e iniciar rápidamente un tratamiento eficaz
• para las personas con TAG y un trastorno depresivo comórbido u otro trastorno de ansiedad, tratar primero el trastorno primario (es decir, el que es más grave y en el que es más probable que el tratamiento mejore el funcionamiento general)
• para las personas con TAG que abusan de sustancias, tenga en cuenta que:
  • el abuso de sustancias puede ser una complicación del TAG
  • el consumo de sustancias no perjudiciales no debe ser una contraindicación para el tratamiento del TAG
  • el consumo de sustancias nocivas y dependientes debe tratarse en primer lugar, ya que puede conducir a una mejoría significativa de los síntomas del TAG
• tras la evaluación y el diagnóstico del TAG
  • proporcionar información sobre la naturaleza del TAG y las opciones de tratamiento, incluido el folleto "Understanding NICE guidance
  • monitorizar los síntomas y el funcionamiento de la persona (lo que se conoce como monitorización activa)
  • discutir el uso de medicamentos y preparados de venta libre con las personas con TAG. Explicar las posibles interacciones con otros medicamentos prescritos y de venta libre y la falta de pruebas que respalden su uso seguro.

Paso 2: TAG diagnosticado que no ha mejorado tras las intervenciones del paso 1

Intervenciones psicológicas de baja intensidad para el TAG

• A las personas con TAG cuyos síntomas no hayan mejorado tras la educación y el seguimiento activo del paso 1, ofrézcales una o más de las siguientes intervenciones de primera línea, según las preferencias de la persona:
  • autoayuda individual no facilitada
    • incluir materiales escritos o electrónicos de una edad de lectura adecuada (o medios alternativos)
    • basarse en los principios de tratamiento de la terapia cognitivo-conductual (TCC)
    • incluir instrucciones para que la persona trabaje sistemáticamente con los materiales durante un periodo de al menos 6 semanas
    • suelen implicar un contacto mínimo con el terapeuta, por ejemplo una breve llamada telefónica ocasional de no más de 5 minutos
      
      
  • autoayuda individual guiada
    • incluir materiales escritos o electrónicos de una edad de lectura adecuada (o medios alternativos)
    • contar con el apoyo de un profesional formado, que facilite el programa de autoayuda y revise los progresos y resultados
    • suele constar de cinco a siete sesiones semanales o quincenales, presenciales o telefónicas, de 20 a 30 minutos de duración cada una.
      
      
  • grupos psicoeducativos
    • se basan en los principios de la TCC, tienen un diseño interactivo y fomentan el aprendizaje por observación
    • incluir presentaciones y manuales de autoayuda
    • estar dirigidos por profesionales formados
    • tener una proporción de un terapeuta por cada 12 participantes
    • suelen constar de seis sesiones semanales de dos horas de duración cada una

Paso 3: TAG con deterioro funcional marcado o que no ha mejorado tras las intervenciones del paso 2

Opciones de tratamiento

• para las personas con TAG y deterioro funcional marcado, o aquellas cuyos síntomas no han respondido adecuadamente a las intervenciones del paso 2
  • ofrecer
    • una intervención psicológica individual de alta intensidad
    • o tratamiento farmacológico
  • basar la elección del tratamiento en la preferencia de la persona, ya que no hay pruebas de que uno de los dos modos de tratamiento (intervención psicológica individual de alta intensidad o tratamiento farmacológico) sea mejor
  • tratamiento farmacológico
    • si una persona con TAG elige el tratamiento farmacológico, ofrézcale un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). Considere ofrecer primero sertralina porque es el fármaco más rentable, pero tenga en cuenta que en el momento de la publicación la sertralina no tenía autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado. Vigilar cuidadosamente a la persona para detectar reacciones adversas
      
      
    • si la sertralina no es eficaz, ofrecer un ISRS alternativo o un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN)teniendo en cuenta los siguientes factores
      • la tendencia a producir un síndrome de abstinencia (especialmente con la paroxetina y la venlafaxina)
      • el perfil de efectos secundarios y el potencial de interacciones farmacológicas
      • el riesgo de suicidio y la probabilidad de toxicidad en caso de sobredosis (especialmente con la venlafaxina)
      • la experiencia previa de la persona en el tratamiento con fármacos individuales (en particular, la adherencia, la eficacia, los efectos secundarios, la experiencia del síndrome de abstinencia y la preferencia de la persona)
        
        
    • si la persona no tolera los ISRS o los IRSN, considerar la posibilidad de ofrecer pregabalina *.
      
      
    • no ofrecer una benzodiacepina para el tratamiento del TAG en atención primaria o secundaria, excepto como medida a corto plazo durante las crisis. Siga las recomendaciones del "Formulario Nacional Británico" sobre el uso de benzodiacepinas en este contexto.
      
      
    • no ofrecer un antipsicótico para el tratamiento del TAG en atención primaria
      
      
    • tener en cuenta el mayor riesgo de hemorragia asociado a los ISRS, sobre todo en el caso de personas mayores o que toman otros fármacos que pueden dañar la mucosa gastrointestinal o interferir en la coagulación (por ejemplo, AINE o aspirina). Considere la posibilidad de prescribir un fármaco gastroprotector en estas circunstancias
      
      
    • A las personas menores de 30 años a las que se les ofrezca un ISRS o un IRSN:
      • advertirles de que estos fármacos se asocian a un mayor riesgo de ideación suicida y autolesiones en una minoría de personas menores de 30 años y
      • verlos en el plazo de 1 semana tras la primera prescripción y
      • controlar semanalmente el riesgo de ideación suicida y autolesiones durante el primer mes.
        
        
    • para las personas que desarrollan efectos secundarios poco después de iniciar el tratamiento farmacológico, proporcionar información y considerar una de las siguientes estrategias
      • vigilar de cerca los síntomas de la persona (si los efectos secundarios son leves y aceptables para la persona) o
      • reducir la dosis del fármaco o
      • suspender el fármaco y, según la preferencia de la persona, ofrecerle un fármaco alternativo o una intervención psicológica de alta intensidad.
        
        
    • seguimiento y revisión
      • revisar la eficacia y los efectos secundarios del fármaco cada 2-4 semanas durante los 3 primeros meses de tratamiento y cada 3 meses a partir de entonces
      • si el fármaco es eficaz, aconsejar a la persona que siga tomándolo durante al menos un año, ya que la probabilidad de recaída es alta
        
        
    • respuesta inadecuada a las intervenciones del escalón 3
      • si el TAG de una persona no ha respondido a un tratamiento completo de intervención psicológica de alta intensidad, ofrézcale un tratamiento farmacológico
      • si el TAG de una persona no ha respondido a un tratamiento farmacológico, ofrecer una intervención psicológica de alta intensidad o un tratamiento farmacológico alternativo
      • si el TAG de una persona ha respondido parcialmente al tratamiento farmacológico, considerar la posibilidad de ofrecer una intervención psicológica de alta intensidad además del tratamiento farmacológico
      • considerar la derivación al paso 4 si la persona con TAG presenta ansiedad grave con marcado deterioro funcional junto con:
        • riesgo de autolesión o suicidio o
        • comorbilidad significativa, como abuso de sustancias, trastorno de la personalidad o problemas complejos de salud física o
        • autonegligencia o
        • una respuesta inadecuada a las intervenciones del escalón 3.

Para una orientación más detallada, consulte la guía completa (1).

Notas:

• * A partir del 1 de abril de 2019, la pregabalina es una sustancia controlada de Clase C (según la Ley sobre el uso indebido de drogas de 1971) y está clasificada en el Reglamento sobre el uso indebido de drogas de 2001 como Lista 3. Evalúe cuidadosamente a los pacientes para detectar antecedentes de abuso de drogas antes de prescribir y observe a los pacientes para detectar el desarrollo de signos de abuso y dependencia (MHRA, Actualización de seguridad de medicamentos de abril de 2019)

Referencia:

1. NICE (julio 2019).Ansiedad: manejo de la ansiedad (trastorno de pánico, con o sin agorafobia, y trastorno de ansiedad generalizada) en adultos en atención primaria, secundaria y comunitaria.