Hiperprolactinemia y antipsicóticos atípicos

• el aripiprazol, la clozapina y la quetiapina no causan efectos sobre la prolactina sérica a dosis terapéuticas, o los efectos son mínimos
• la olanzapina también parece causar aumentos leves, normalmente transitorios, a dosis más altas
• Pueden aparecer síntomas relacionados con la prolactina con amisulprida, risperidona o zotepina.
  • con risperidona, los aumentos de la concentración de prolactina pueden ser comparables a los que se producen con dosis terapéuticas de haloperidol (1)
• una directriz del NHS afirma (2)
  • la risperidona y la amisulprida son los principales infractores. La clozapina y la quetiapina no suelen elevar los niveles de prolactina. Los atípicos restantes, como la olanzapina y el aripiprazol, causan una elevación pequeña o nula.

Tenga en cuenta que no existe una correlación consistente entre la dosis de antipsicóticos, la concentración de prolactina y la aparición de síntomas.

• una concentración basal de prolactina puede ser útil, y si aparecen síntomas durante el tratamiento y se confirma la hiperprolactinemia, es razonable reducir la dosis de antipsicótico siempre que el estado del paciente lo permita (1) - otra opción es cambiar a un fármaco más "ahorrador de prolactina".
  
  
• Cómo evaluar y tratar el aumento de prolactina cuando se toma un antipsicótico atípico (2)
  • Los niveles de prolactina deben comprobarse de forma rutinaria en pacientes que toman antipsicóticos durante periodos prolongados (lo ideal es comprobar un nivel de referencia antes de empezar a tomar estos fármacos). Si se confirma la hiperprolactinemia mediante tres niveles distintos de prolactina y se ha excluido el embarazo, es necesario un tratamiento activo.
    
    
  • esta directriz establece un nivel de 2000 como indicación de revisión por un especialista
    • si la prolactina es > 2000 o hay síntomas de lesiones visuales/de ocupación del espacio o un aumento rápido de PRL, está indicada una IRM y una revisión endocrinológica
    • sin embargo, si la prolactina es < 2000 y hay síntomas angustiosos que sugieren hiperprolactinemia u otros niveles hormonales anormales, está indicada una RM y una revisión endocrinológica.
      
      
  • aspectos prácticos de la revisión de PRL elevada si el paciente toma un antipsicótico atípico
    
    
    • consultar a un experto
    • Confirmar la elevación de PRL con tres análisis de sangre distintos y evaluación clínica. Excluir embarazo. Repetir Prolactina dos veces en 3 semanas
      • si la primera PRL está elevada (<2000) pero las otras dos son normales
      • y no hay síntomas sugestivos de hiperprolactinemia
• repetir la prolactina en 3 meses
  
  
  • si un nivel es superior a 2.000, está indicada una RMN y una revisión endocrinológica
    
    
  • si al menos dos niveles de prolactina son elevados (<2000)
    • ¿considerar si es apropiado reducir/suspender/cambiar el antipsicótico? Necesitará opinión psiquiátrica
      • si procede, reducir/suspender/cambiar la medicación inductora de prolactina durante 1 mes de prueba y volver a comprobarlo
      • si PRL normal, diagnóstico confirmado. Considerar otro antipsicótico, por ejemplo, quetiapina. Volver a comprobar 3 meses
        
        
  • si PRL < 2000
    • si asintomático y otras hormonas hipofisarias y cortisol normales, y
      • testosterona normal (varones); menstruación normal o > 6 reglas al año (mujeres)
        • repetir PRL 6 veces al mes
    • si asintomático y otras hormonas hipofisarias y cortisol normales
      • pero
        • testosterona reducida (varones); amenorrea, <6 menstruaciones al año o posmenopausia (mujeres)
          • entonces considerar gammagrafía ósea / derivación endocrina
            
            

• reducción o retirada de la medicación
  • la reducción de la dosis de la medicación perjudicial suele ser de ayuda; sin embargo, dicha reducción o incluso la interrupción de la medicación sólo debe hacerse tras una cuidadosa consideración de la relación riesgo/beneficio, preferiblemente discutida con el paciente, la familia/el equipo multidisciplinar, según proceda
  • los niveles de prolactina normalmente descienden a los pocos días de suspender la medicación oral, pero pueden tardar meses en normalizarse tras suspender la medicación de depósito de acción prolongada. Cuidado con los fármacos concomitantes que aumentan la PRL
  • si el estado del paciente requiere reiniciar el tratamiento con fármacos que aumentan la PRL, continúe controlando la PRL cada seis meses.

Notas:

• Síntomas clínicos de hiperprolactinemia La prolactina inhibe las hormonas sexuales estrógeno y testosterona.
  • a) En las mujeres, los síntomas incluyen menstruación irregular o pérdida de la menstruación (amenorrea), subfertilidad, pérdida de la libido, atrofia y sequedad genital con dispareunia (coito doloroso), hinchazón y dolor en los senos y producción de leche (galactorrea).
  • b) En los varones, los síntomas incluyen pérdida de la libido, subfertilidad, pérdida de la función eréctil y eyaculatoria, reducción del grosor del vello, piel lisa, reducción de la masa muscular y reducción del tamaño testicular.

Referencia:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(8):57-60.
2. Tees, Esk and Wear Valleys NHS Trust (mayo de 2011). Directrices para el tratamiento de la hiperprolactinemia en pacientes que reciben antipsicóticos.