Hiperprolactinemia y fármacos antipsicóticos atípicos

• El aripiprazol, la clozapina y la quetiapina no provocan ningún efecto, o solo uno mínimo, sobre la prolactina sérica a dosis terapéuticas
• la olanzapina también parece provocar únicamente aumentos leves, normalmente transitorios, a dosis más altas
• pueden aparecer síntomas relacionados con la prolactina con la amisulpirida, la risperidona o la zotepina
  • con la risperidona, los aumentos de la concentración de prolactina pueden ser comparables a los observados con dosis terapéuticas de haloperidol (1)
• Una guía del NHS afirma (2)
  • la risperidona y la amisulpirida son las principales responsables. La clozapina y la quetiapina, por lo general, no elevan los niveles de prolactina. El resto de antipsicóticos atípicos, como la olanzapina y el aripiprazol, provocan un aumento leve, si es que lo hay

Cabe señalar que no existe una correlación constante entre la dosis del antipsicótico, la concentración de prolactina y la aparición de síntomas

• la concentración basal de prolactina puede resultar útil, y si aparecen síntomas durante el tratamiento y se confirma la hiperprolactinemia, es razonable reducir la dosis del antipsicótico, siempre que el estado del paciente lo permita (1); otra opción es cambiar a un fármaco que «preserve más la prolactina»
  
  
• Cómo evaluar y tratar el aumento de la prolactina durante el tratamiento con un antipsicótico atípico (2)
  • Los niveles de prolactina deben controlarse de forma rutinaria en pacientes que toman medicación antipsicótica durante períodos prolongados (lo ideal sería determinar un nivel basal antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos). Si se confirma la hiperprolactinemia mediante tres determinaciones independientes de prolactina y se ha descartado un embarazo, es necesario un tratamiento activo
    
    
  • Esta guía establece un nivel de 2000 como umbral para la derivación a un especialista
    • Si la prolactina es >2000, si hay síntomas de una lesión visible u ocupante de espacio, o si la PRL aumenta rápidamente, está indicado realizar una resonancia magnética y una consulta con un endocrinólogo
    • sin embargo, si la prolactina es inferior a 2000 y hay síntomas molestos que sugieran hiperprolactinemia u otros niveles hormonales anormales, está indicada una resonancia magnética y una evaluación por parte de un endocrinólogo
      
      
  • Aspectos prácticos de la evaluación de un aumento de la PRL si la paciente toma un antipsicótico atípico
    
    
    • Consultar a un experto
    • Confirmar el aumento de la PRL mediante tres análisis de sangre independientes y una evaluación clínica. Descartar el embarazo. Repetir la determinación de la prolactina dos veces en un plazo de tres semanas
      • si la primera prueba de prolactina es elevada (<2000) pero las otras dos son normales
      • y no hay síntomas que sugieran hiperprolactinemia
• entonces, repetir la prueba de prolactina al cabo de tres meses
  
  
  • • • si un nivel supera los 2 000, está indicado realizar una resonancia magnética y una revisión por parte de un endocrinólogo
        
        
      • si al menos dos niveles de prolactina están elevados (<2000)
        • ¿debería considerarse la posibilidad de reducir, suspender o cambiar el antipsicótico? Será necesaria la opinión de un psiquiatra
          • Si procede, reducir, suspender o cambiar la medicación inductora de prolactina durante un mes de prueba y volver a realizar el análisis
          • Si la PRL es normal, se confirma el diagnóstico. Considerar un antipsicótico diferente, por ejemplo, la quetiapina. Volver a realizar la prueba al cabo de 3 meses
            
            
      • si la PRL es < 2000
        • si no presenta síntomas y las demás hormonas hipofisarias y el cortisol están normales, y
          • la testosterona es normal (hombres); el ciclo menstrual es normal o hay más de 6 menstruaciones al año (mujeres)
            • Repetir la PRL cada 6 meses
        • si es asintomático y las demás hormonas hipofisarias y el cortisol son normales
          • pero
            • la testosterona está reducida (hombres); amenorrea, menos de 6 menstruaciones al año o posmenopausia (mujeres)
              • entonces considerar una gammagrafía ósea o derivación a un especialista en endocrinología
                
                
    • Reducción o suspensión de la medicación
      • por lo general, reducir la dosis del medicamento causante de los efectos adversos será de ayuda; sin embargo, dicha reducción o incluso la suspensión del tratamiento debe realizarse únicamente tras una cuidadosa evaluación de la relación riesgo-beneficio, preferiblemente tras consultarlo con el paciente, la familia, los cuidadores y el equipo multidisciplinar, según corresponda
      • Los niveles de prolactina suelen descender a los pocos días de suspender la medicación oral, pero pueden tardar meses en volver a la normalidad tras suspender la medicación de depósito de acción prolongada. Hay que tener cuidado con los fármacos concomitantes que elevan la PRL
      • Si el estado del paciente requiere reanudar el tratamiento con fármacos que aumentan la PRL, continuar con el control de la PRL cada seis meses

Notas:

• Síntomas clínicos de la hiperprolactinemia La prolactina inhibe las hormonas sexuales estrógeno y testosterona
  • a) En las mujeres, los síntomas incluyen menstruación irregular o ausencia de menstruación (amenorrea), subfertilidad, pérdida de la libido, atrofia genital y sequedad con dispareunia (coito doloroso), hinchazón y dolor en las mamas, y producción de leche (galactorrea)
  • b) En los hombres, los síntomas incluyen pérdida de la libido, subfertilidad, pérdida de la función eréctil y eyaculatoria, reducción del grosor del vello, piel lisa, disminución de la masa muscular y reducción del tamaño de los testículos; aunque es menos frecuente en los hombres que en las mujeres, también puede producirse galactorrea

Referencia:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(8):57-60.
2. Tees, Esk and Wear Valleys NHS Trust (mayo de 2011). Directrices para el tratamiento de la hiperprolactinemia en pacientes que reciben antipsicóticos.