Puntos específicos de la historia psiquiátrica

Este esquema no es un formato rígido para realizar una historia clínica psiquiátrica. Su objetivo es destacar los temas que deben tratarse durante la anamnesis.

• datos del paciente
  • nombre
  • edad
  • estado
  • ocupación
• informante
  • nombre
  • relación con el paciente
  • intimidad
  • duración de la relación
  • impresión del entrevistador sobre la fiabilidad del informador
• motivo de la derivación
  • breve explicación de por qué y cómo el paciente llegó a conocimiento del médico
• motivo de consulta
  • puede ser un punto o una lista, detallando por qué se ha remitido al paciente
• antecedentes de la enfermedad actual
  • relato cronológico de la enfermedad desde su inicio
• antecedentes familiares
  • datos de los padres y hermanos
  • detalles de enfermedades psiquiátricas familiares u otras afecciones médicas como:
    • epilepsia
    • alcoholismo
    • consumo de drogas
    • suicidio o intento de suicidio
  • especial atención al ambiente en la infancia y a cualquier estrés temprano, incluidas la muerte y la separación
• historia personal
  • nacimiento y desarrollo temprano del paciente, infancia y escolaridad mencionando enfermedades y acontecimientos significativos
  • anotar síntomas neuróticos, historial educativo, ocupaciones
• personalidad
  • actitudes y creencias del paciente
  • valores y normas morales
  • reacciones al estrés
• relaciones e historia sexual
  • cómo adquirió el paciente la información sexual, variedades y frecuencia de la práctica sexual y fantasías, historia marital con detalles de noviazgo, matrimonio y embarazos y sus resultados
  • en las mujeres se debe indagar cuidadosamente sobre los trastornos psiquiátricos durante y después del embarazo.
• circunstancias actuales
  • social
  • financiera
  • relaciones
  • ocupación
• historial de drogas
  • pasado y presente
  • prescritas e ilícitas
  • alcohol
  • tabaquismo
  • alergias
• enfermedades anteriores
  • antecedentes médicos y psiquiátricos