El NICE establece que: (1)
- los niños y jóvenes que presenten una depresión de moderada a grave deben ser revisados por un equipo de CAMHS (1)
- no debe ofrecerse medicación antidepresiva a un niño o joven con depresión moderada a grave, excepto en combinación con una terapia psicológica concurrente
- debe considerarse la terapia combinada (fluoxetina y terapia psicológica) para el tratamiento inicial de la depresión moderada a grave en jóvenes (12-18 años), como alternativa a la terapia psicológica seguida de terapia combinada
- si la terapia psicológica es el tratamiento inicial
- tras una revisión multidisciplinar, ofrecer fluoxetina si la depresión moderada a grave en un joven (12-18 años) no responde a una terapia psicológica específica tras 4 a 6 sesiones
- tras una revisión multidisciplinar, considerar con cautela la fluoxetina si la depresión moderada a grave en un niño (5-11 años) no responde a una terapia psicológica específica después de 4 a 6 sesiones, aunque la evidencia de la eficacia de la fluoxetina en este grupo de edad no está establecida
- si se prescribe un antidepresivo, sólo debe hacerse tras la evaluación y el diagnóstico de un psiquiatra especializado en niños y adolescentes
- cuando se prescriba un antidepresivo a un niño o joven con depresión de moderada a grave, debe ser fluoxetina ya que es el único antidepresivo para el que los ensayos clínicos demuestran que los beneficios superan a los riesgos.
- cuando se prescribe fluoxetina a un niño o joven con depresión, la dosis inicial debe ser de 10 mg al día
- puede aumentarse a 20 mg diarios al cabo de 1 semana si es clínicamente necesario, aunque deben considerarse dosis más bajas en niños de menor peso corporal
- escasa evidencia sobre la eficacia de dosis superiores a 20 mg al día. Sin embargo, pueden considerarse dosis más altas en niños mayores con mayor peso corporal y/o cuando, en una enfermedad grave, se considere prioritaria una respuesta clínica precoz.
- cuando un niño o joven responde al tratamiento con fluoxetina, la medicación debe continuarse durante al menos 6 meses después de la remisión (definida como ausencia de síntomas y pleno funcionamiento durante al menos 8 semanas); en otras palabras, durante 6 meses después de este periodo de 8 semanas
- si el tratamiento con fluoxetina no tiene éxito o no se tolera debido a los efectos secundarios, debe considerarse el uso de otro antidepresivo. En este caso sertralina o citalopram son los tratamientos de segunda línea recomendados
- cuando un niño o joven responde al tratamiento con citalopram o sertralina, la medicación debe continuarse durante al menos 6 meses tras la remisión (definida como ausencia de síntomas y pleno funcionamiento durante al menos 8 semanas)
- la paroxetina y la venlafaxina no deben utilizarse para el tratamiento de la depresión en niños y jóvenes
- los antidepresivos tricíclicos no deben utilizarse para el tratamiento de la depresión en niños y jóvenes
- cuando deba suspenderse la medicación antidepresiva, el fármaco debe retirarse gradualmente durante un periodo de 6 a 12 semanas
- la dosis exacta debe ajustarse al nivel de los síntomas de interrupción/retirada
Antidepresivos tricíclicos
- utilizados anteriormente para tratar la depresión en niños
- escasa evidencia de beneficios en adolescentes y niños (2)
- no aprobados por el NICE
una revisión sistemática sugiere que la mayoría de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina provocan acontecimientos adversos que parecen superar los beneficios en los niños (5)
- la revisión señala que la fluoxetina mejora los síntomas sin aumentar los acontecimientos adversos
- en el caso de la paroxetina, la sertralina, la venlafaxina y el citalopram, los riesgos superan a los beneficios
La revisión Cochrane encontró que la fluoxetina era el único agente con pruebas consistentes de que es eficaz para reducir los síntomas depresivos (9).
El tratamiento debe iniciarse con la dosis más baja disponible y ajustarse según la respuesta del paciente y los efectos adversos (3,4)
- si el tratamiento inicial de primera línea es ineficaz, debe considerarse otro agente de primera línea (3,4)
- se recomienda un seguimiento estrecho (por ejemplo, llamadas telefónicas semanales, visitas programadas durante el primer mes de tratamiento) para evaluar la posibilidad de suicidio y otros efectos adversos, como efectos gastrointestinales, nerviosismo, cefalea e inquietud (3,4)
Riesgo de suicidio e ISRS en niños y adolescentes
- existen pruebas inconsistentes de un aumento de la tasa de acontecimientos relacionados con el suicidio y de autolesiones intencionadas asociadas a los ISRS (5)
- los datos de ensayos controlados aleatorizados en adolescentes y adultos jóvenes informan de un mayor riesgo de acontecimientos relacionados con el suicidio (6)
- los resultados de estos ensayos deben interpretarse con cautela, ya que no se diseñaron principalmente para medir los acontecimientos relacionados con el suicidio y no sería ético hacerlo utilizando placebo como control (6,7)
- Las pruebas de los estudios han mostrado (8) que no hay diferencias sistemáticas entre la asociación de ATC e ISRS y las razones de riesgo de incidencia de intento de suicidio, ideación suicida o autolesiones intencionadas y, aparte del día de la prescripción, las tasas no superaron los niveles previos a la exposición. El patrón de los cocientes de tasas de incidencia de suicidio para los ISRS fue similar al encontrado en los sucesos no mortales relacionados con el suicidio (8)
Duración del tratamiento
- el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes debe continuar durante seis meses después de la remisión (3,4)
Referencia:
- 1) NICE (junio de 2019). Depresión en niños y jóvenes.
- 2) Hazell P, O'Connell D, Heathcote D, Henry D. Fármacos tricíclicos para la depresión en niños y adolescentes Cochrane Database Syst Rev. 2002(2):CD002317.
- 3) Hughes CW, Emslie GJ, Crismon ML, et al. Texas Children's Medication Algorithm Project: update from Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(6):667-686.
- 4) Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, Ghalib K, Laraque D, Stein RE; GLAD-PC Steering Group. Directrices para la depresión adolescente en atención primaria (GLAD-PC): II. Treatment and ongoing management. Pediatrics. 2007;120(5):e1313-e1326
- 5) Whittington CJ et al (2004). Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet;363:1341-5
- 6) Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006;63:332-9
- 7) Rothman KJ, Michels KB. The continuing unethical use of placebo controls. N Engl J Med 1994;331:394-8
- 8) Wijlaars LP et al. Suicide-related events in young people following prescription of SSRIs and other antidepressants: a self-controlled case series analysis. BMJ Open. 2013 Sep 19;3(9):e003247.
- 9) Hetrick S, Merry S, McKenzie J, Sindahl P, Proctor M. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para los trastornos depresivos en niños y adolescentes Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD004851.