Tratamiento de la exacerbación aguda o recurrencia de la esquizofrenia

Requiere asesoramiento especializado.

La medicación parenteral puede ser necesaria ocasionalmente para contener a un paciente psicótico violento cuando han fracasado la conversación, la distracción, el aislamiento y la contención física medida.

• elección del antipsicótico entre clorpromazina (25-50 mg i.m.) y haloperidol (2-10 mg i.m. repetidos cada hora si es necesario hasta un máximo de 60 mg en 24 horas)
  • la distonía aguda es probablemente menos probable con clorpromazina, pero puede causar hipotensión y arritmias
    • el agente antipsicótico preferido suele ser el haloperidol; puede administrarse prociclidina (5-10 mg i.m.) de forma profiláctica para prevenir reacciones distónicas
  • el uso de una benzodiacepina, por ejemplo lorazepam, puede producir rápidamente somnolencia y reducir la ansiedad, pero puede deprimir la respiración, por lo que no debe administrarse a un paciente con insuficiencia respiratoria.

NICE sugiere (1):

• medicación antipsicótica oral
  • ofrecer medicación antipsicótica oral a personas con una exacerbación aguda o recurrencia de la esquizofrenia
    • al elegir un fármaco
      • al utilizar medicación antipsicótica considerar el tratamiento con medicación antipsicótica como un ensayo terapéutico individual:
        • registre las indicaciones, los beneficios y riesgos esperados, y el tiempo previsto para que se produzca un cambio en los síntomas y para que aparezcan efectos secundarios
        • comenzar con una dosis en el extremo inferior de la gama autorizada y aumentarla lentamente dentro de la gama de dosis del Formulario Nacional Británico (BNF) o del prospecto.
        • justificar y registrar las razones de las dosis fuera del rango especificado en el BNF o SPC
        • controlar y registrar de forma regular y sistemática los siguientes aspectos a lo largo del tratamiento, pero especialmente durante la titulación:
          • la eficacia, incluidos los cambios en los síntomas y el comportamiento
          • efectos secundarios del tratamiento, teniendo en cuenta el solapamiento con algunas de las características clínicas de la esquizofrenia
          • adherencia
          • salud física
        • deben registrarse los motivos para continuar, cambiar o suspender la medicación, así como los efectos de dichos cambios
        • tener en cuenta la respuesta clínica y los efectos secundarios de la medicación anterior y actual
• considerar la tranquilización rápida para las personas que supongan una amenaza inmediata para sí mismas o para los demás durante un episodio agudo. (2):
  • en la medida de lo posible, la medicación oral debe ofrecerse antes que la parenteral
    • cuando la alteración del comportamiento se produce en un contexto no psicótico, es preferible utilizar inicialmente lorazepam oral solo, o intramuscular si es necesario
    • cuando la alteración del comportamiento se produce en el contexto de una psicosis, para conseguir un inicio precoz de la tranquilización/sedación, o para conseguir una dosis más baja de antipsicótico, debe considerarse en primer lugar un antipsicótico oral en combinación con lorazepam oral
  • cuando se rechace la tranquilización rápida mediante terapia oral, no esté indicada por la respuesta clínica previa, no sea una respuesta proporcionada, o no sea eficaz, se recomienda una combinación de un antipsicótico intramuscular y una benzodiacepina intramuscular (i/m haloperidol y i/m lorazepam)
  • en caso de trastornos moderados en usuarios con psicosis, se puede considerar la olanzapina i/m
    • el lorazepam intramuscular no debe administrarse en la hora siguiente a la olanzapina i/m. El lorazepam oral debe utilizarse con precaución.
  • los siguientes medicamentos no se recomiendan para la tranquilización rápida
    • clorpromazina intramuscular u oral (un irritante local si se administra intramuscularmente; riesgo de complicaciones cardiovasculares; causa hipotensión debido a los efectos bloqueantes de los receptores alfa-adrenérgicos, especialmente en las dosis requeridas para la tranquilización rápida; se absorbe erráticamente; su efecto sobre los intervalos QTc sugiere que no es adecuado para su uso en la tranquilización rápida)
    • diazepam intramuscular
    • tioridazina
    • antipsicóticos intramusculares de depósito
    • la olanzapina o la risperidona no deben utilizarse para el tratamiento de conductas perturbadas/violentas en usuarios de servicios con demencia

Referencia:

• 1. NICE (marzo de 2009). Esquizofrenia Intervenciones básicas en el tratamiento y manejo de la esquizofrenia en adultos en atención primaria y secundaria.
• 2. NICE (febrero de 2005). Manejo a corto plazo de conductas perturbadas/violentas en pacientes hospitalizados en centros psiquiátricos y servicios de urgencias.