Inicio del tratamiento (del primer episodio)

Inicio del tratamiento (primer episodio)

• derivación temprana
  • Derivar urgentemente a todas las personas que presenten por primera vez síntomas psicóticos en la atención primaria a un servicio local de salud mental de atención secundaria integrado en la comunidad (servicios de intervención temprana, equipo de resolución de crisis y tratamiento a domicilio, o equipo comunitario de salud mental). Elegir el equipo adecuado en función de la fase y la gravedad de la enfermedad, así como del contexto local
    • Se debe llevar a cabo una evaluación completa en la atención secundaria, incluida la evaluación por parte de un psiquiatra
      • Se debe redactar un plan de atención para el usuario del servicio lo antes posible. Envíe una copia al profesional de atención primaria que ha derivado al paciente y al propio usuario del servicio
      • Se debe incluir un plan de crisis en el plan de atención, basado en una evaluación completa de riesgos
        • En el plan de crisis deben definirse las funciones de la atención primaria y secundaria e incluirse los contactos clínicos clave en caso de emergencia o crisis inminente
• Servicios de intervención temprana
  • Tratamiento precoz
    • Si es necesario que un médico de cabecera inicie un tratamiento con antipsicóticos, este debe tener experiencia en el tratamiento y la gestión de la esquizofrenia

Anteriormente, el tratamiento farmacológico se basaba en antipsicóticos típicos:

• el tratamiento farmacológico de elección pertenecía al grupo de las fenotiazinas; por ejemplo, la clorpromazina, administrada en dosis de 25 mg tres veces al día, ajustadas en función de la gravedad y la respuesta, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento habitual de entre 75 mg y 300 mg al día (aunque en casos de psicosis puede ser necesaria una dosis de hasta 1 g al día). Si se desarrollaban efectos extrapiramidales, se podía administrar un fármaco antiparkinsoniano, por ejemplo, prociclidina. Una vez que el estado mental se estabilizaba (o desde el principio en los pacientes menos alterados), resultaban adecuadas dosis más bajas de neurolépticos orales. Se podían haber utilizado fenotiazinas alternativas, por ejemplo:
  • trifluoperazina —p. ej., 5 mg dos veces al día—; además, es menos sedante que la clorpromazina y se utiliza generalmente para las alucinaciones y delirios floridos no asociados a trastornos psicomotores
  • tioridazina: en la actualidad, su uso debería limitarse al tratamiento de segunda línea de la esquizofrenia en adultos (1); esto se debe a su cardiotoxicidad, poco frecuente pero grave (intervalo QT prolongado, arritmias ventriculares)

El NICE afirmó en 2002 (2) que los antipsicóticos atípicos debían utilizarse con preferencia frente a los antipsicóticos típicos, pero ya no mantiene esa afirmación (3)

• uso de fármacos antipsicóticos orales (3)
  • Se debe ofrecer medicación antipsicótica oral a las personas con esquizofrenia recién diagnosticada
  • se debe proporcionar información sobre los beneficios y los efectos secundarios de cada antipsicótico y comentarlos con el usuario del servicio
  • la decisión sobre qué antipsicótico utilizar debe tomarse de forma conjunta con el usuario del servicio y, si procede, con el cuidador.
    • A la hora de decidir cuál es la medicación más adecuada, se debe tener en cuenta el potencial relativo de cada antipsicótico para provocar efectos secundarios extrapiramidales (como la acatisia), efectos secundarios metabólicos (como el aumento de peso) y otros efectos secundarios (incluidas experiencias subjetivas desagradables)
    • No debe iniciarse un tratamiento combinado regular con antipsicóticos, salvo durante períodos breves (por ejemplo, al cambiar de medicación)
  • Antes de iniciar el tratamiento con antipsicóticos, se debe ofrecer la realización de un electrocardiograma (ECG) si:
    • se especifique en el resumen de las características del producto (RCP)
    • la exploración física revele un riesgo cardiovascular específico (como un diagnóstico de hipertensión arterial)
    • exista antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, o
    • el usuario del servicio vaya a ser ingresado
  • al utilizar medicación antipsicótica, se debe considerar el tratamiento con dicha medicación como un ensayo terapéutico individual:
    • anote las indicaciones, los beneficios y riesgos esperados, así como el tiempo previsto para que se produzca un cambio en los síntomas y para que aparezcan los efectos secundarios
    • comience con una dosis situada en el extremo inferior del intervalo autorizado y aumente la dosis gradualmente dentro del intervalo de dosificación establecido en el Formulario Nacional Británico (BNF) o en el Resumen de las Características del Producto (RCP)
    • justifique y registre los motivos por los que se utilicen dosis fuera del rango especificado en el BNF o el prospecto
    • supervise y registre lo siguiente de forma regular y sistemática a lo largo del tratamiento, pero especialmente durante el ajuste de la dosis:
      • la eficacia, incluidos los cambios en los síntomas y el comportamiento
      • los efectos secundarios del tratamiento, teniendo en cuenta la superposición con algunas de las características clínicas de la esquizofrenia
      • cumplimiento terapéutico
      • salud física
    • deben registrarse los motivos para continuar, modificar o suspender la medicación, así como los efectos de dichos cambios
    • realizar una prueba con la medicación a la dosis óptima durante 4-6 semanas
  • además, el profesional sanitario debe hablar con el usuario del servicio y, si procede, con el cuidador sobre:
    • cualquier terapia no prescrita (incluidas las terapias complementarias) que el usuario del servicio desee utilizar
    • el consumo de alcohol, tabaco, medicamentos con y sin receta y drogas ilegales. Analizar su posible interferencia con los efectos de la medicación recetada y los tratamientos psicológicos. Analizar la seguridad y la eficacia de las terapias no recetadas
  • El NICE afirma (3):
    • No se deben utilizar dosis elevadas y repetidas, ni aumentar rápidamente la dosis de un medicamento antipsicótico en un período breve de tiempo («neuroleptización rápida») para tratar un episodio psicótico agudo
  • se debe advertir al usuario del servicio de una posible reacción cutánea fotosensible con la clorpromazina y aconsejarle que utilice protector solar si es necesario
• Intervenciones psicológicas
  • se debe ofrecer terapia cognitivo-conductual (TCC) a todas las personas con esquizofrenia
    • Se puede iniciar tanto durante la fase aguda como posteriormente, incluso en entornos hospitalarios
  • Se debe ofrecer la intervención familiar a todas las familias de las personas con esquizofrenia que convivan con el usuario del servicio o mantengan un contacto estrecho con él
    • Puede iniciarse tanto durante la fase aguda como más adelante, incluso en entornos hospitalarios

Referencia:

• 1. Mensaje del profesor Alasdair Breckenridge, presidente del Comité de Seguridad de los Medicamentos, «Tioridazina: indicaciones restringidas y nuevas advertencias sobre cardiotoxicidad», 11/12/00.
• 2. NICE (mayo de 2002). Guía sobre el uso de fármacos antipsicóticos más recientes (atípicos) para el tratamiento de la esquizofrenia
• 3. NICE (febrero de 2014). Psicosis y esquizofrenia en adultos: prevención y tratamiento (actualizado en septiembre de 2026).