Inicio del tratamiento (primer episodio)
- derivación precoz
- Derivar urgentemente a todas las personas que presenten síntomas psicóticos por primera vez en atención primaria a un servicio local de salud mental secundario de base comunitaria (servicios de intervención precoz, equipo de resolución de crisis y tratamiento domiciliario o equipo comunitario de salud mental). Elegir el equipo adecuado en función del estadio y la gravedad de la enfermedad y del contexto local.
- debe realizarse una evaluación completa en atención secundaria, incluida la evaluación por un psiquiatra
- debe redactarse un plan de cuidados para el usuario del servicio lo antes posible. Envíe una copia al profesional de atención primaria que lo remitió y al usuario del servicio
- en el plan de cuidados debe incluirse un plan de crisis, basado en una evaluación completa de los riesgos
- las funciones de la atención primaria y secundaria deben definirse en el plan de crisis e incluir los contactos clínicos clave en caso de emergencia o crisis inminente
- servicios de intervención precoz
- tratamiento precoz
- si es necesario que un médico de cabecera inicie la medicación antipsicótica, debe tener experiencia en el tratamiento y la gestión de la esquizofrenia
anteriormente el tratamiento farmacológico se basaba en antipsicóticos típicos::
- el tratamiento farmacológico de elección era del grupo de las fenotiazinas, por ejemplo la clorpromazina administrada en dosis a partir de 25 mg t.d.s.; ajustada en función de la gravedad y la respuesta, hasta una dosis habitual de mantenimiento de 75 mg a 300 mg diarios (pero en las psicosis puede ser necesario hasta 1 g diario). Si se desarrollan efectos extrapiramidales, puede administrarse un fármaco antiparkinsoniano, como la prociclidina. Una vez que el estado mental se haya estabilizado (o desde el principio en los pacientes menos perturbados), resulta apropiado administrar dosis menores de neurolépticos orales. Pueden haberse utilizado fenotiazinas alternativas, por ejemplo
- trifluoperazina - p.ej. 5 mg b.d. también es menos sedante que la clorpromazina y se utiliza generalmente para alucinaciones floridas y delirios no asociados con trastornos psicomotores
- Tioridazina: ahora debería limitarse al tratamiento de segunda línea de la esquizofrenia en adultos (1), debido a su cardiotoxicidad poco frecuente pero grave (prolongación del intervalo QT, arritmias ventriculares).
en 2002, el NICE (2) afirmó que los antipsicóticos atípicos deberían utilizarse preferentemente a los antipsicóticos típicos, pero ya no lo hace (3)
- uso de medicación antipsicótica oral (3)
- debe ofrecerse medicación antipsicótica oral a las personas con esquizofrenia recién diagnosticada
- se debe proporcionar información sobre los beneficios y efectos secundarios de cada antipsicótico y discutirlos con el usuario del servicio
- la decisión sobre qué antipsicótico utilizar debe tomarse en colaboración con el usuario del servicio y, en su caso, con el cuidador.
- a la hora de decidir cuál es la medicación más adecuada, hay que tener en cuenta el potencial relativo de cada antipsicótico para causar efectos secundarios extrapiramidales (como acatisia), efectos secundarios metabólicos (como aumento de peso) y otros efectos secundarios (incluidas experiencias subjetivas desagradables)
- no debe iniciarse la medicación antipsicótica combinada habitual, excepto durante periodos breves (por ejemplo, al cambiar de medicación)
- antes de iniciar el tratamiento con antipsicóticos se debe ofrecer un electrocardiograma (ECG) si:
- se especifica en el resumen de características del producto (RCP)
- la exploración física muestra un riesgo cardiovascular específico (como el diagnóstico de hipertensión arterial)
- existen antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, o
- el usuario del servicio está ingresado como paciente hospitalizado
- cuando se utilice medicación antipsicótica, considerar el tratamiento con antipsicóticos como un ensayo terapéutico individual:
- registre las indicaciones, los beneficios y riesgos esperados, y el tiempo previsto para que se produzca un cambio en los síntomas y para que aparezcan efectos secundarios
- comenzar con una dosis en el extremo inferior de la gama autorizada y aumentarla lentamente dentro de la gama de dosis del Formulario Nacional Británico (BNF) o del prospecto.
- justificar y registrar las razones de las dosis fuera del rango especificado en el BNF o SPC
- controlar y registrar de forma regular y sistemática los siguientes aspectos a lo largo del tratamiento, pero especialmente durante la titulación:
- la eficacia, incluidos los cambios en los síntomas y el comportamiento
- efectos secundarios del tratamiento, teniendo en cuenta el solapamiento con algunas de las características clínicas de la esquizofrenia
- adherencia
- salud física
- deben registrarse los motivos para continuar, cambiar o suspender la medicación, así como los efectos de dichos cambios
- realizar una prueba de la medicación a la dosis óptima durante 4-6 semanas
- además, el médico debe hablar con el usuario del servicio y, si procede, con su cuidador:
- cualquier terapia no prescrita (incluidas las terapias complementarias) que el usuario desee utilizar
- alcohol, tabaco, medicamentos con o sin receta y drogas ilegales. Discutir su posible interferencia con los efectos de la medicación prescrita y los tratamientos psicológicos. Discutir la seguridad y eficacia de las terapias no prescritas.
- El NICE recomienda que el clínico no utilice una dosis de carga de medicación antipsicótica ("neuroliptización rápida")
- debe advertirse al usuario de una posible respuesta fotosensible de la piel con la clorpromazina y aconsejarle que utilice protección solar si es necesario
- intervenciones psicológicas
- la terapia cognitivo-conductual (TCC) debe ofrecerse a todas las personas con esquizofrenia
- puede iniciarse durante la fase aguda o más tarde, incluso en régimen de hospitalización
- la intervención familiar debe ofrecerse a todas las familias de personas con esquizofrenia que vivan o estén en estrecho contacto con el usuario del servicio
- puede iniciarse durante la fase aguda o más adelante, incluso en régimen de hospitalización
Referencia: