La combinación de nitratos (y fármacos como el nicorandil) con sildenafilo está contraindicada. Esta combinación debe evitarse, ya que puede producir una hipotensión significativa y es potencialmente mortal.
Las orientaciones del Comité de Seguridad de los Medicamentos (CSM) relativas a los nitratos y el sildenafilo establecen (1):
- sildenafilo y nitratos - se indica que no deben utilizarse simultáneamente. Esto se debe al riesgo de hipotensión grave. Los nitratos son los que se utilizan para las enfermedades cardiovasculares, como el aerosol GTN, y también los compuestos recreativos, como el nitrato de amilo.
- El sildenafilo no debe utilizarse en hombres para los que la actividad sexual sea desaconsejable, por ejemplo, pacientes con trastornos cardiovasculares graves como insuficiencia cardiaca grave o angina inestable.
La Fundación Británica del Corazón ha abordado el uso de aerosol de NTG y comprimidos de nitrato e inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE5) (sildenafilo, tadalafilo, verdenafilo) (2):
- el tratamiento con nitratos es una contraindicación absoluta para los inhibidores de la PDE5 (1,2,3)
- la combinación de nitratos con inhibidores de la PDE5 puede producir un exceso imprevisible de vasodilatación, lo que lleva a una hipotensión profunda - el mismo riesgo se aplica también al nicorandil
- si se produce hipotensión, se debe colocar al paciente en posición de Trendelenburg y buscar ayuda urgente. La reanimación con líquidos intravenosos debe iniciarse lo antes posible.
- los nitratos sublinguales, por ejemplo el aerosol GTN, no deben utilizarse en las 24 horas siguientes a la toma de sildenafilo o vardenafilo y en las 48 horas siguientes a la toma de tadalafilo.
- no obstante, hay que tener en cuenta que la angina coital no es frecuente y que los nitratos pueden suspenderse o sustituirse con seguridad en pacientes estables
- si un paciente tiene angina estable y disfunción eréctil, debe reevaluarse la necesidad de nitratos antes de denegar el tratamiento con un inhibidor de la PDE5
- si un paciente con cardiopatía coronaria (y que también toma un inhibidor de la PDE5) desarrolla angina durante la actividad sexual, debe interrumpirla inmediatamente y relajarse durante 5-10 minutos. Si se pone de pie, se reducirá la precarga y pueden aliviarse los síntomas.
- si el dolor anginoso no desaparece al cabo de 20-30 minutos, se debe llamar a los servicios de urgencias para informarles del uso de inhibidores de la PDE5; tampoco se debe volver a mantener relaciones sexuales antes de que el paciente haya sido sometido a una nueva evaluación exhaustiva (2)
En uso concomitante de nicorandil e inhibidores de la PDE5 también está contraindicado (2,3) - esto se debe al componente nitrato del nicorandil.
alfabloqueantes
- aunque los PDE5I son seguros con la mayoría de los agentes antihipertensivos, la coadministración con nitratos o alfabloqueantes plantea un riesgo de hipotensión grave (4,5)
- todos los alfabloqueantes pueden causar vasodilatación e hipotensión ortostática, y la coadministración con PDE5I aumenta el riesgo de una disminución clínicamente significativa de la PA (5)
- sólo debe iniciarse el tratamiento con PDE5I cuando el paciente esté en tratamiento estable con alfabloqueantes, comenzando con una dosis baja (5)
La derivación al especialista es apropiada en caso de ECV grave que haga insegura la actividad sexual o una situación en la que el uso de inhibidores de la PDE5 esté contraindicado (6)
- Desde el punto de vista terapéutico, las inyecciones intracavernosas de PGE1 (alprostadil) son una segunda línea eficaz y segura en el tratamiento de la disfunción eréctil en la población cardíaca, cualquiera que sea su origen. No se ha descrito ninguna interacción farmacológica con los diversos tratamientos utilizados en cardiología, en particular los nitratos derivados
- otras opciones de tratamiento incluyen dispositivos de vacío, inserción de alprostadil transuretral (MUSE), alprostadil intracavernoso (Caverjet)
Notas:
- Los nitratos están contraindicados dentro de las 24 horas de sildenafilo y vardenafilo y dentro de las 48 horas de tadalafilo. Sólo después de que los pacientes estén en tratamiento estable con alfabloqueantes deben iniciarse los PDE5I, comenzando con una dosis baja
- Los inhibidores potentes del citocromo P450 3A4, como eritromicina, claritromicina, ketoconazol, itraconazol e inhibidores de la proteasa del VIH, aumentan las concentraciones plasmáticas de PDE5I. Las interacciones farmacológicas de los PDE5I pueden causar hipotensión potencialmente mortal en pacientes con enfermedades cardiacas coexistentes que requieran nitratos o alfabloqueantes (5).
- Los alfabloqueantes "uroselectivos" (tamsulosina, alfuzosina) inhiben preferentemente los receptores alfa 1A y alfa 1D que se encuentran principalmente en la próstata y benefician a los pacientes con hipertrofia prostática benigna. Otros alfabloqueantes (terazosina) son menos selectivos, y algunos (doxazosina) se utilizan como agentes de tercera línea para la hipertensión debido a su mayor afinidad por los receptores alfa 1B, que abundan en la vasculatura periférica (5).
Referencia:
- CSM/MCA. Problemas actuales en farmacovigilancia 1999; 25:16.
- British Heart Foundation (factfile 6/2005).Drugs and Erectile Dysfunction.
- Prescriber (2003), 14 (20), 28-31.
- Schwartz BG, Kloner RA. Clinical cardiology: physician update: erectile dysfunction and cardiovascular disease. Circulation. 2011 Jan 4;123(1):98-101.
- Scheartz BG, Kloner RA.. Interacciones farmacológicas con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 utilizados para el tratamiento de la disfunción eréctil o la hipertensión pulmonar. Circulation. 2010 Jul 6;122(1):88-95
- NHS Camden (consultado el 25/9/12). Patient Pathway: Disfunción eréctil.