Control de los niveles de ácido úrico durante la profilaxis de la gota

• existe una base de pruebas relativamente pequeña pero consistente que apoya firmemente una asociación entre el nivel de ácido úrico en suero y los resultados clínicos en la gota
  • el nivel sérico de ácido úrico parece ser un marcador indirecto eficaz de la eficacia del tratamiento y de los resultados a largo plazo

La Sociedad Británica de Reumatología afirma (1):

• la terapia reductora de ácido úrico (ULT) debe ser discutida y ofrecida a todos los pacientes con diagnóstico de gota. El TUL debe recomendarse especialmente a los pacientes que presenten las siguientes características:
  • ataques recurrentes (>=2 ataques en 12 meses);
  • tofos;
  • artritis gotosa crónica
  • lesiones articulares;
  • Insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] <60 ml/min);
  • antecedentes de urolitiasis
  • uso de diuréticos;
  • y gota primaria de inicio a una edad temprana
    
    
• es preferible retrasar el inicio de la TUL hasta que la inflamación se haya asentado, ya que es mejor hablar de la TUL cuando el paciente no tiene dolor
  
  
• El objetivo inicial de la TUL es reducir y mantener el nivel de sUA (ácido úrico sérico) en o por debajo de un nivel objetivo de 300 µmol/l para evitar la formación de más cristales de urato y disolver los cristales existentes. Cuanto más bajo sea el sUA, mayor será la velocidad de eliminación de los cristales.
  • tras varios años de tratamiento satisfactorio, cuando los tofos se han resuelto y el paciente sigue sin presentar síntomas, la dosis de ULT puede ajustarse para mantener el sUA en un nivel igual o inferior a un objetivo menos estricto de 360 µmol/l (6 mg/dl), a fin de evitar nuevos depósitos de cristales y la posibilidad de efectos adversos asociados a un sUA muy bajo.
    
    
• los mensajes clave para la atención primaria incluyen (1,2):
  • la importancia de iniciar un tratamiento reductor del ácido úrico, normalmente con alopurinol, que debe iniciarse con una dosis baja (50-100 mg al día) y aumentarse posteriormente en incrementos de 100 mg aproximadamente cada 4 semanas hasta alcanzar el objetivo de sUA (dosis máxima de 900 mg)
    • en pacientes con insuficiencia renal, deben utilizarse incrementos menores (50 mg) y la dosis máxima será inferior, pero los niveles de urato objetivo deben ser los mismos
  • la importancia de la educación intensiva del paciente con respecto a los objetivos del tratamiento de la gota, así como la optimización de la dieta y el estilo de vida
  • el tratamiento rápido y eficaz de los episodios de gota aguda
  • abordar las comorbilidades para mejorar el riesgo cardiovascular
  • reducir el uso innecesario de fármacos que aumentan el ácido úrico, como las tiazidas y los diuréticos del asa.

Notas:

• NICE dice:
  • iniciar la TUL al menos entre 2 y 4 semanas después de que se haya resuelto un brote de gota. Si los brotes son más frecuentes, la TUL puede iniciarse durante un brote.
  • el objetivo debe ser un nivel de urato sérico inferior a 360 micromol/litro (6 mg/dl)
  • considerar un nivel objetivo de urato sérico inferior a 300 micromol/litro (5 mg/dl) para las personas con gota que:
    • tengan tofos o artritis gotosa crónica
    • sigan presentando brotes frecuentes a pesar de tener un nivel de urato sérico inferior a 360 micromol/litro (6 mg/dl)
      
      
• La guía del Colegio Americano de Reumatología establece (4):
  • para todos los pacientes que reciben ULT, se recomienda encarecidamente una estrategia de tratamiento según objetivo que incluya el ajuste de la dosis de ULT y la dosificación posterior guiada por mediciones seriadas de SU para alcanzar un objetivo de SU, en lugar de una estrategia de ULT de dosis fija
  • se recomienda encarecidamente alcanzar y mantener un objetivo de SU <6 mg/dl en todos los pacientes que reciben ULT, en lugar de no utilizar ningún objetivo
    
    
• cuando se utiliza un tratamiento profiláctico para la gota
  • los niveles séricos de ácido úrico deben comprobarse para guiar el aumento de dosis aproximadamente 4 semanas después de cada aumento de dosis (1)

Referencia:

• (1) Hui M et al. The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout, Reumatología, volumen 56, número 7, julio de 2017, páginas 1056-1059, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex150
• (2) Arthritis Research UK (2013). Synovium (38)
• (3) NICE (junio de 2022). Gota: diagnóstico y tratamiento
• (4) Fitzgerald JD et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Jun;72(6):744-760. doi: 10.1002/acr.24180. Epub 11 de mayo de 2020. Fe de erratas en: Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Aug;72(8):1187. Fe de erratas en: Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Mar;73(3):458. PMID: 32391934