phase prolongée d'anticoagulation (au-delà des 3-6 premiers mois)
Les risques et les avantages de la poursuite de l'anticoagulation doivent être évalués au cas par cas, en mettant en balance le risque de récidive et le risque hémorragique, en tenant compte des préférences et de l'observance du patient.
- L'objectif principal du traitement au-delà de 3-6 mois est de continuer à supprimer la production de thrombine afin de prévenir la récidive de la thromboembolie veineuse (TEV).
- Le risque de récidive de la TEV dans les 10 ans suivant le premier épisode est estimé à plus de 30 %.
- les patients présentant une première TVP symptomatique non provoquée ont un risque de récidive plus élevé que ceux présentant une première EP non provoquée (1,2,3).
Les options thérapeutiques pour le traitement à long terme de la TVP/de l'EP sont les suivantes
- les antagonistes de la vitamine K
- Le traitement par AVK [rapport international normalisé (INR) cible 2,0-3,0] réduit le risque relatif de récidive de TEV de 88 %, mais il est associé à une augmentation de 2,6 fois du risque d'hémorragie majeure par rapport au placebo.
- l'anticoagulation de faible intensité (INR 1,5- 1- 9) présente un risque similaire d'hémorragie majeure, c'est pourquoi l'anticoagulation d'intensité standard doit être utilisée pour le traitement à long terme de la MTEV. pour le traitement à long terme de la maladie thromboembolique veineuse.
- Recommandation du NICE :
- Proposer un AVK au-delà de 3 mois aux patients souffrant d'une EP non provoquée, en tenant compte du risque de récidive de la MTEV et de l'augmentation du risque hémorragique. Discuter avec le patient des bénéfices et des risques d'une prolongation du traitement par AVK.
- envisager de prolonger le traitement par AVK au-delà de 3 mois chez les patients présentant une TVP proximale non provoquée si leur risque de récidive de MTEV est élevé et s'il n'y a pas de risque supplémentaire d'hémorragie majeure. Discuter avec le patient des bénéfices et des risques de la prolongation du traitement par AVK (4).
- HBPM/Fondaparinux
- L'HBPM s'est avérée aussi efficace que les AVK dans la réduction des récidives de MTEV. Le risque d'hémorragie majeure est réduit par rapport aux AVK.
- Bien que les preuves soient limitées, le fondaparinux est également considéré comme aussi efficace que l'HBPM dans la prévention de la TEV récurrente.
- Anticoagulants oraux directs (DOAC)
- en l'absence de contre-indications, les DOAC doivent être privilégiés comme traitement anticoagulant de première intention chez les patients non cancéreux
- l'apixaban et le rivaroxaban à faible dose ont montré leurs avantages dans ce contexte
- l'aspirine
- peut être envisagée pour un traitement prolongé si l'anticoagulation à long terme est contre-indiquée ou (1,2,3,4).
Une évaluation régulière (au moins annuelle) de l'observance et de la balance bénéfices/risques doit être réalisée chez les patients sous traitement prolongé (1).
Le NICE suggère (4) :
- d'évaluer et de discuter des bénéfices et des risques de la poursuite, de l'arrêt ou du changement d'anticoagulant avec les personnes qui ont reçu un traitement anticoagulant pendant 3 mois (3 à 6 mois pour les personnes atteintes d'un cancer actif) après une TVP ou une EP proximale.
- envisager l'arrêt du traitement anticoagulant 3 mois (3 à 6 mois pour les personnes atteintes d'un cancer actif) après une TVP ou une EP provoquée si le facteur provoquant n'est plus présent et que l'évolution clinique n'a pas été compliquée
- envisager d'utiliser le score HAS-BLED pour évaluer le risque d'hémorragie majeure chez les personnes recevant un traitement anticoagulant pour une TVP ou une EP proximale non provoquée. Discuter de l'arrêt de l'anticoagulation si le score HAS-BLED est de 4 ou plus et ne peut être modifié.
- pour les personnes ne présentant pas d'insuffisance rénale, de cancer actif, de syndrome des antiphospholipides triple positif établi ou de poids corporel extrême (moins de 50 kg ou plus de 120 kg) :
- proposer la poursuite du traitement par l'anticoagulant actuel s'il est bien toléré ou
- si le traitement actuel n'est pas bien toléré, ou si la situation clinique ou les préférences de la personne ont changé, envisager de passer à l'apixaban si le traitement actuel est un anticoagulant à action directe autre que l'apixaban.
- pour les personnes souffrant d'une insuffisance rénale, d'un cancer actif, d'un syndrome antiphospholipide triple positif établi ou d'un poids corporel extrême (moins de 50 kg ou plus de 120 kg), envisager de poursuivre le traitement actuel s'il est bien toléré
- en cas d'échec du traitement anticoagulant, suivre la recommandation relative à l'échec du traitement
- pour les personnes qui refusent de poursuivre le traitement anticoagulant, envisager l'aspirine à 75 mg ou 150 mg par jour
- revoir l'état de santé général, le risque de récidive de MTEV, le risque hémorragique et les préférences de traitement au moins une fois par an pour les personnes prenant un traitement anticoagulant à long terme ou de l'aspirine.
Référence :