Anticoagulation en cas de thrombose veineuse profonde (TVP)

L'anticoagulation est la principale approche du traitement de la thromboembolie veineuse.

• les patients atteints de TVP/PE proximale doivent être anticoagulés pendant au moins 3 mois

• patients présentant une TVP distale isolée
  • à haut risque de récidive - anticoagulés comme pour la TVP proximale
  • à faible risque de récidive - un traitement plus court (4-6 semaines), même à des doses plus faibles d'anticoagulant, ou une surveillance échographique peuvent être envisagés (1,2).

Les directives actuelles recommandent un traitement anticoagulant en deux phases :

• phase initiale d'anticoagulation renforcée suivie d'un traitement anticoagulant pendant 3 mois
• phase prolongée d'anticoagulation
  • au-delà des 3 à 6 premiers mois
  • Il convient de prendre en compte le risque de récidive de MTEV sans anticoagulants à long terme par rapport au risque de saignement sous anticoagulants (3).

NICE suggère (4) :

Traitement anticoagulant de la TVP ou de l'EP proximale

• mesurer l'hémogramme de base, les fonctions rénales et hépatiques, le temps de Quick et le temps de céphaline, mais commencer l'anticoagulation avant que les résultats ne soient disponibles. Examiner les résultats et, si nécessaire, prendre des mesures dans les 24 heures.
• proposer une anticoagulation pendant au moins 3 mois. Prendre en compte les contre-indications, les comorbidités et les préférences de la personne.
• après 3 mois (3 à 6 mois en cas de cancer actif), évaluer et discuter avec la personne des bénéfices et des risques de la poursuite, de l'arrêt ou du changement de l'anticoagulant. Voir l'anticoagulation à long terme pour la prévention secondaire (article lié)

Les considérations relatives aux anticoagulants sont prises en compte en termes de :

• Pas d'insuffisance rénale, de cancer actif, de syndrome des antiphospholipides ou d'instabilité hémodynamique
  • proposer l'apixaban ou le rivaroxaban
  • si ni l'un ni l'autre ne convient, proposer l'un des médicaments suivants
    • une HBPM pendant au moins 5 jours, suivie du dabigatran ou de l'edoxaban
    • une HBPM et un AVK pendant au moins 5 jours, ou jusqu'à ce que l'INR soit au moins égal à 2,0 sur 2 lectures consécutives, puis un AVK seul
      
      
• Insuffisance rénale (ClCr estimée à l'aide de la formule de Cockcroft et Gault ; voir le BNF)
  
  • ClCr de 15 à 50 ml/min, proposer l'une des options suivantes
    • apixaban
    • rivaroxaban
    • HBPM pendant au moins 5 jours, puis
      • edoxaban ou
      • dabigatran si ClCr >= 30 ml/min
    • HBPM ou HNF et AVK pendant au moins 5 jours, ou jusqu'à ce que l'INR soit au moins égal à 2,0 sur 2 lectures consécutives, puis AVK seul
      
      
  • ClCr < 15 ml/min, proposer l'une des options suivantes
    • HBPM
    • HNF
    • HBPM ou HNF et AVK pendant au moins 5 jours, ou jusqu'à ce que l'INR soit au moins égal à 2,0 sur 2 lectures consécutives, puis AVK seul.
  • Noter les mises en garde et les exigences en matière d'ajustement de la dose et de surveillance dans les RCP. Suivre les protocoles locaux ou l'avis d'un spécialiste ou de la PCT.
• Cancer actif (recevant un traitement antimitotique, diagnostiqué au cours des 6 derniers mois, récurrent, métastatique ou inopérable).
  
  • Envisager un DOAC
  • si un DOAC ne convient pas, envisager l'une des options suivantes
    • HBPM
    • HBPM et AVK pendant au moins 5 jours ou jusqu'à ce que l'INR soit au moins égal à 2,0 sur 2 lectures consécutives, puis AVK seul.
  • Proposer une anticoagulation pendant 3 à 6 mois. Tenir compte du site de la tumeur, des interactions médicamenteuses, y compris les médicaments anticancéreux, et du risque de saignement.
• Syndrome des antiphospholipides (triple positif, diagnostic établi)
  • Proposer une HBPM et un AVK pendant au moins 5 jours ou jusqu'à ce que l'INR soit au moins égal à 2,0 sur 2 lectures consécutives, puis un AVK seul.

Notes (4) :

• EP avec instabilité hémodynamique - Proposer une perfusion continue d'HNF et envisager une thérapie thrombolytique.
• Poids corporel
  • si le poids corporel est <50 kg ou >120 kg, envisager un anticoagulant avec surveillance des niveaux thérapeutiques.
    Noter les mises en garde et les exigences en matière d'ajustement de la dose et de surveillance dans les RCP. Suivre les protocoles locaux ou l'avis d'un spécialiste ou de la PCT.
• Surveillance de l'INR
  • Ne pas proposer systématiquement l'autogestion ou l'autosurveillance de l'INR.
• Prescription en cas d'insuffisance rénale et de cancer actif
  • certaines HBPM ne sont pas autorisées en cas d'insuffisance rénale et la plupart des anticoagulants ne sont pas autorisés en cas de cancer actif.
• Suivre les conseils du GMC sur la prescription de médicaments non homologués.
• Échec du traitement
  • En cas d'échec du traitement anticoagulant :
    • vérifier l'observance du traitement
    • traiter les autres sources d'hypercoagulabilité
    • augmenter la dose ou passer à un anticoagulant ayant un mode d'action différent.

Référence :

• (1) Streiff MB et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67.
• (2) Mazzolai L et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis : a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2017 Feb 17.
• (3) Wang K-L, Chu P-H, Lee C-H, et al. Management of Venous Thromboembolisms : Part I. The Consensus for Deep Vein Thrombosis . Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(1):1-22
• (4)NICE (mars 2020). Maladies thromboemboliques veineuses : diagnostic, prise en charge et tests de thrombophilie.