Prise en charge d'une stomie

La prise en charge d'une stomie par le patient commence quelques jours après sa formation : il observe les premiers soins et est progressivement encouragé à les prendre en charge. La peau autour de la stomie doit être nettoyée à l'eau et bien séchée. Si la stomie est de forme irrégulière, il faut montrer au patient comment découper la collerette de la poche.

Pour éviter les odeurs désagréables, il peut être nécessaire d'éviter certains aliments, tels que les œufs et le fromage. On peut aussi tenter de masquer l'odeur en plaçant des déodorants en spray ou en poudre dans la poche. Les flatulences peuvent être évitées en évitant certains aliments et boissons gazeuses et en utilisant des poches munies de filtres à flatulences.

Les problèmes cutanés sont souvent dus à une poche mal ajustée et peuvent être corrigés en apprenant au patient à l'appliquer correctement. Il est possible d'y remédier en apprenant au patient à appliquer correctement la poche, ce qui peut être complété par l'application d'une crème barrière minimale en massant le site. Les fuites sont souvent dues à un mauvais emplacement de la stomie, et il peut être nécessaire de combler les cicatrices et les plis cutanés locaux avec de la pâte de méthylcellulose.

• la sur-granulation est la formation d'un tissu nodulaire rose et friable dans le cadre du processus de cicatrisation
  • est une cause fréquente de saignement et l'application topique de nitrate d'argent à l'aide d'un stylo peut être administrée par l'équipe chargée de la stomie ou par un clinicien expérimenté.
• prendre en compte les manifestations cutanées de la maladie telles que les dépôts malins ou les fistules et la pyodermite gangréneuse dans les MICI
  • envisager l'orientation vers une équipe spécialisée, le cas échéant
• les fuites de poches peuvent être pénibles pour les patients et entraîner une excoriation de la peau (plus fréquemment dans le cas d'iléostomies où les effluents sont irritants)
  • les équipes d'infirmières spécialisées dans les stomies peuvent offrir des conseils précieux sur les questions relatives aux dispositifs.
    • cependant, rassurez votre patient en lui disant que les essais et les erreurs avec les appareillages constituent une partie tout à fait normale du processus d'apprentissage de la vie avec une stomie
  • notez que :
    • une section adhésive plus large peut être utile pour prévenir les fuites
    • les sacs chauds adhèrent mieux que les sacs froids.
    • le sac peut se remplir de gaz et l'adhésif peut être partiellement décollé pour relâcher la pression sans l'enlever complètement, ce qui limite les traumatismes cutanés.

Une iléostomie nouvellement formée fonctionne généralement dans les 24 heures et produit 1200 ml de selles aqueuses par jour (500-2000 ml/jour) (2).

• Cependant, le débit de l'iléostomie peut être maintenu à 300-700 ml/jour, ce que l'on appelle l'adaptation de l'iléostomie.

Gestion de l'augmentation du débit :

• il est raisonnable de viser un débit inférieur à 1-1,5 L par jour, et toute augmentation par rapport à ce débit ou à la norme du patient serait considérée comme un "débit élevé".
  • noter que Tsujinaka et al déclarent "...Lorsque la quantité de liquide provenant de la stomie dépasse 1000-2000 ml/jour, on parle de stomie à haut débit (HOS), qui survient chez 16% des patients avec création de stomie..."
• les causes possibles à prendre en compte sont les suivantes :
  • les médicaments, les changements de régime alimentaire ou les causes infectieuses peuvent entraîner une stomie à débit élevé ; les causes comprennent :
    • obstruction intestinale partielle, septicémie intra-abdominale, médicaments prokinétiques (par exemple, métoclopramides), retrait soudain de stéroïdes ou d'opiacés, et entérite à Clostridium difficile infection à Clostridium difficile
    • les diurétiques, le diabète sucré coexistant et la proctocolectomie totale sont des facteurs de risque de MHS
  • obstruction intestinale incomplète due à des adhérences, des hernies et des résidus dans la lumière
    • peut se présenter sous la forme d'un écoulement aqueux, tout comme la diarrhée par regorgement peut se présenter pour une constipation
    • si le patient présente des vomissements ou des douleurs abdominales associées, il faut procéder à un examen chirurgical d'urgence
• conseils pour la prise en charge (1)
  • commencez à administrer un agent antidiarrhéique même si vous suspectez des causes infectieuses
    • utilisez des préparations orodispersibles pour garantir l'absorption ; commencez par 2 mg de lopéramide quatre fois par jour et augmentez la dose jusqu'à un maximum de 16 mg quatre fois par jour en fonction de la réponse du patient
    • un échantillon de selles doit être envoyé pour culture (et inclure clostridiodes difficile le cas échéant)
  • conseiller aux patients de boire des solutions de réhydratation orale
    • manger des guimauves ou des bébés gélatine peut épaissir les effluents, car la gélatine utilise l'eau contenue dans l'intestin (1).
  • en ce qui concerne les médicaments
    • envisager de passer à des préparations liquides ou dissolubles, et éviter les versions à libération modifiée qui peuvent ne pas être absorbées en raison d'un transit rapide pendant la durée des symptômes
  • il est indiqué d'orienter d'urgence le patient vers un centre de soins secondaires si
    • le débit élevé persiste malgré les mesures décrites ci-dessus, ou,
    • les résultats sanguins montrent des signes de troubles électrolytiques, ou,
    • le patient est cliniquement déshydraté.

Prise en charge d'une diminution du débit :

• peut aller d'un débit inférieur au débit normal du patient à une constipation absolue
• les aliments déclencheurs peuvent diminuer le débit de la stomie
  • les légumes riches en fibres, tels que les brassicacées, peuvent contribuer à l'occlusion intestinale car les résidus fibreux peuvent bloquer l'intestin, et les champignons et les noix sont des aliments déclencheurs courants
  • envisager de consulter un diététicien pour discuter d'un régime à faible teneur en résidus.

Les hernies parastomales, les iléostomies au ras de la peau et les prolapsus stomacaux peuvent tous être gérés par des mesures simples telles que des ceintures de soutien et une réduction manuelle, mais en fin de compte, une correction chirurgicale est nécessaire.

• un prolapsus représente rarement une urgence, mais une nécrose, une ulcération ou un prolapsus douloureux sont des raisons de consulter en urgence (1)
  • le prolapsus de stomie est une protrusion de pleine épaisseur de l'intestin à travers le site de la stomie, avec un taux d'incidence de 2 % à 3 % pour les iléostomies et de 2 % à 10 % pour les colostomies (2)
    • les colostomies à anse transversale sont les plus susceptibles de provoquer un prolapsus de la stomie, avec un taux d'incidence atteignant 30 %.
    • les endostomes ont un taux d'incidence plus faible que les stomies à boucle
• les hernies parastomales sont fréquentes et peuvent toucher jusqu'à 40 % des personnes porteuses d'une stomie (1)
  • la prise en charge définitive consiste à inverser la stomie, ce qui n'est pas toujours possible ou approprié car les risques peuvent l'emporter sur les avantages.

Les poches drainantes sont vidées de leur contenu directement dans les toilettes. Les poches fermées sont coupées avec des ciseaux, leur contenu est drainé et la poche résiduelle est enveloppée dans du papier journal, scellée dans un sac en plastique et placée dans la poubelle.

Référence :

• Strong C et al. Common intestinal stoma complaints. BMJ 2021;374:n2310
• Tsujinaka S, Tan KY, Miyakura Y, et al. Current Management of Intestinal Stomas and Their Complications. J Anus Rectum Colon. 2020;4(1):25-33. Publié le 30 janvier 2020. doi:10.23922/jarc.2019-032